Беременность: общие положения

Бурное эволюционное развитие, улучшение питания в течение последних нескольких веков привели к изменениям строения, роста и массы тела женщины, что способствовало более раннему наступлению менархе и овуляции, сокращению периода лактации за счет популяризации искусственного кормления, уменьшению продолжительности связанных с деторождением периодов ановуляции и аменореи.

В связи с желанием современных женщин иметь не более двух беременностей и кормить грудью не более нескольких недель, только около 20 яичниковых (менструальных) циклов выводится вследствие беременности и лактационной аменореи (ановуляции). При отсутствии фармакологического и хирургического воздействия современная женщина имеет около 500 овуляторных циклов. Овуляция является основной функцией яичника и происходит в результате сложных взаимодействий в системе мозг - гипофиз - яичники.

Эндокринные изменения в яичниковом цикле направленные на достижение овуляции, регенерацию эндометрия после завершения нефертильного цикла (менструации) или подготовку слизистой оболочки матки к следующей беременности (имплантации).

• Развитие плодово-материнских взаимоотношений
• Желтое тело беременности
• Плацентарное распределение питательных веществ
• Терминология

Развитие плодово-материнских взаимоотношений

После оплодотворения развитие беременности руководствуется бластоцистой, эмбрионом, плодом и экстраэмбриональных тканями. Биомолекулярные коммуникационная система устанавливается между зиготой - бластоцистой - эмбрионом - плодом и матерью, которая действует с момента перед нидацией до родоразрешения, продолжается в течение периода грудного кормления и, в некоторой степени, эта связь продолжается всю жизнь. Раньше считали, что эта система является однонаправленной и направлена ​​на поставку питательных веществ от матери к плоду. Теперь известно, что плод также отсылает матери многочисленную информацию, т.е. эта система является двунаправленной.

Плодово-материнские взаимоотношения важны для успешной имплантации бластоцисты, распознавания матерью беременности, иммунологического восприятия зародыша (концептуса), поддержки и адаптации матери до беременности, питания и созревания плода, и, возможно, инициации родов. Эти физиологические процессы инициируются эмбрионально-фетальными тканями и модифицируют материнский ответ.

Плодово-материнская коммуникационная система имеет две основные звенья. Одним из них является плацентарное звено, функциональными компонентами которого являются питательные эндокринные и иммунные процессы. Вторым является паракринное звено, функциональные компоненты которого направлены на иммунологическое восприятие и поддержание беременности, гомеостаз амниотической жидкости и физическую защиту плода.

Плацентарное звено этой системы поддерживается двумя основными факторами. Первым является поставка материнской крови в межворсинчатое пространство плаценты через эндометриальные (децидуальные спиральные) артерии. Материнская кровь оставляет эти сосуды и непосредственно омывает ворсинки синцитиотрофобласта. Вторым фактором является плодовая кровь, которая ограничена капиллярами, пересекающимися в межворсинчатом пространстве с плацентарными ворсинками.

Паракринное звено коммуникационной системы мать-плод устанавливается прямыми межклеточными контактами и биомолекулярным движением между плодовыми оболочками (гладкий хорион) и материнской париетальной децидуальной оболочкой. В свою очередь, амнион, внутренняя бессосудистая плодовая оболочка, которая снаружи прилегает к гладкому хориону, а внутри в амниотической жидкости, также является компонентом паракринной регуляции. Амниотическая жидкость содержит плодовые экскретов (моча) и секреты (из легких, кожи) и является уникальной прямой системой передачи сигналов между плодом и матерью.

Организация плодово-материнской коммуникационной системы

В самом начале беременности, при имплантации бластоцисты, существует только одна анатомически определенная связь между бластоцистой и матерью. Она устанавливается между трофектодермой бластоцисты и эндометрием (децидуальной оболочкой) и, позже, материнской кровью. С этого момента начинаются двусторонние отношения между матерью и плодом.

Плацентарное звено: транспорт питательных веществ и гормонов. Плацента (ворсинчатый трофобласт, синцитий) играет решающую роль в транспорте питательных веществ от матери к плоду. Плацента также является важнейшей эндокринной тканью во время беременности, которая продуцирует плацентарные стероидные гормоны с их материнских и плодовых предшественников. Проксимальными анатомическими частями плацентарной ветви (транспорт питательных веществ и эндокринная функция) плодово-материнской коммуникационной системы является плодовая кровь, синцитий и материнская кровь.

Плацентация человека является гемохориоэндотелиальной. Микроворсинчастая поверхность синцитиотрофобласта непосредственно омывается материнской кровью, тогда как плодовая кровь ограничена плодовыми капиллярами, которые проходят в плацентарных ворсинках. Итак, плодовая кровь отделена от синцитиотрофобласта стенкой плодовых капилляров, мезенхимой ворсинок и цитотрофобластом. При нормальных обстоятельствах прямой контакт материнской и плодовой крови отсутствует.

Паракринное звено: плодовые оболочки и париетальная децидуальная оболочка. В течение роста эмбриона и экстраэмбриональных тканей амнион и гладкий хорион развиваются как крепкие бессосудистые оболочки, которые приближаются друг к другу и прилегают к внутренней поверхности париетальной децидуальной оболочки, которая не занята плацентой. Это анатомическое упорядочения дает начало паракринному звену плодово-материнской коммуникационной системы.

Проксимальными анатомическими частями паракринного звена плодово-материнской коммуникационной системы является амниотическая жидкость, амнион, гладкий хорион и париетальная децидуальная оболочка. Связь между плодом и матерью осуществляется через составные части амниотической жидкости (моча плода, легочный секрет). В обратном направлении продукты децидуальной оболочки и, в определенной степени, компоненты материнской крови попадают в амниотической жидкости и, наконец, к плоду путем инспирации и заглатывание амниотической жидкости. Некоторые продукты децидуальной оболочки, например пролактин, имеют преимущество при попадании в амниотическую жидкость. С другой стороны, вазоактивные пептиды, факторы роста, которые синтезируются амнионом, также выделяются в амниотическую жидкость и попадают к плоду.

Динамическая роль плода при беременности

Плод больше не рассматривается как пассивный элемент беременности. Он играет в этом «оркестре» очень важную роль. Биохимическое обеспечение имплантации контролируется продуктами бластоцисты и трофобласта. Инвазия материнского эндометрия и кровеносных сосудов руководствуется биологически активными веществами, которые синтезируются трофобластом. Распознавание беременности становится возможным благодаря сигналам, генерируемые трофобластом и взаимодействуют с яичниками матери.

Иммунологическое восприятия получужеродного плода становится возможным благодаря регуляции экспрессии трофобластом лимфоцитарных антигенов человека. Дальнейшее развитие беременности обеспечивается вкладом плода в синтез трофобластом стероидных гормонов. Адаптационные изменения органов и систем матери во время беременности связаны с воздействием веществ, образующихся и секретирующихся плацентой. Высказывается мнение, что плод инициирует процесс родоразрешения в сроке родов.

Имплантация

Фертилизация яйцеклетки сперматозоидом происходит в маточной трубе в течение короткого времени (минуты или несколько часов после овуляции). На 6-й день после фертилизации начинается процесс имплантации бластоцисты в эндометрий. Несомненно, эндометрий не является тканью, необходимой для имплантации. Иногда бластоциста имплантируется в маточной трубе, яичнике, брюшной полости и даже в селезенке.

Экспериментально доказана возможность имплантации яйцеклетки во многих тканях, даже в яичках. Итак, именно бластоциста (трофобласт) руководит процессом имплантации.

Имплантация бластоцисты сопровождается некоторыми воспалительными и «неопластическими» процессами. Так, бластоциста продуцирует или способствует выработке простагландинов, тромбоцит-активирующего фактора, активатора плазминогена. Доказано, что полная децидуализация эндометрия при беременности у человека происходит только после имплантации бластоцисты. Трофобласт вырабатывает ферменты-металлопротеиназы, которые вызывают деградацию белков экстрацеллюлярного матрикса эндометрия подобно механизму, имеющемуся при метастазировании неопластических клеток.

Материнское распознавания беременности, индуцированное плодом. Распознавание матерью беременности сопровождается серией биологических процессов, кульминационными из которых являются:

1. Продолжение периода жизни желтого тела в яичнике с продукцией прогестерона.

2. Модификация экспрессии трофобластом антигенов главного комплекса гистосовместимости для восприятия зародыша и плода материнскими тканями.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), продуцируемый трофобластом, «спасает», поддерживает желтое тело и постоянную секрецию им прогестерона яичниками до того момента, когда плацента будет способна производить достаточное количество этого гормона для поддержания беременности. В эксперименте на овцах установлено, что бластоциста и эмбрион млекопитающих продуцируют так называемые трофобластические протеины — вещества, подобные интерферонов, которые вызывают «децидуальный покой» и поддерживают процесс беременности.

Желтое тело беременности

Длительность функции желтого тела беременности остается предметом многочисленных исследований. Течение нефертильного яичникового цикла желтое тело продуцирует прогестерон в значительном количестве лишь в течение около 1 нед. Позже, в следующие 5-6 дней нефертильного яичникового цикла, секреция прогестерона желтым телом снижается. Пик секреции прогестерона наблюдается на 12-14-й день после овуляции.

Секреция прогестерона

Одновременно с имплантацией бластоцисты желтое тело менструации под действием факторов, продуцируемых бластоцистой, «спасается». Синтез прогестерона продолжается, но на относительно короткий срок — около 8 недель (менструальный возраст), что необходимо для поддержания беременности. Позже основным местом синтеза прогестерона становится синцитиотрофобласт, а продукция прогестерона желтым телом беременности между 6 и 8-й неделями постепенно уменьшается.

Иногда, при удалении желтого тела (в связи с кровотечением) до 10 нед беременности, последнюю можно поддержать путем введения 150 мг 17-оксипрогестерона капроната. Между 8 и 10-й неделями прогестерон назначают только во время хирургического вмешательства. Между 6 и 8 нед беременности может быть потребность в повторном введении прогестерона через 1 нед после операции.

Роль плода в восприятии матерью получужеродного продукта концепции. При имплантации или сразу после нее экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости подавляется экстраэмбриональной фетальной тканью-трофобластом, которая непосредственно контактирует с материнскими тканями. Это может быть наиболее важным механизмом, благодаря которому бластоциста, эмбрион и плод приобретают иммунологической восприимчивости материнскими тканями. Трофобласт образует непрерывное кольцо вокруг эмбриона таким образом, что при нормальных обстоятельствах материнские ткани никогда не имеют прямого контакта с кровью и другими тканями эмбриона и плода.

Роль плода в эндокринных изменениях во время беременности. Гормональные изменения во время беременности у человека по своему количеству и выраженности являются непревзойденными эндокринологическими и эндокринными патологиями и включают все компоненты эмбриофетоплацентарных функций без исключения.

Концептус (бластоциста, эмбрион, плод) принимает активное участие в эндокринном ответе при беременности. Синтез эстрогенов во время беременности происходит путем ароматизации в плаценте С19-стероидов, которые, в свою очередь, продуцируемых надпочечниками плода. Массивное количество прогестерона вырабатывается синцитием из материнского холестерола липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Гидролиз в плаценте эфиров холестерола ЛПНП высвобождает эссенциальные жирные кислоты, а гидролиз липопротеидов ЛПНП — свободные аминокислоты, включая эссенциальные аминокислоты.

Прогестерон, который синтезируется синцитием, конвертируется в дезоксикортикостерон, потенциальный минералокортикостероид ненадпочечного происхождения у матери и плода. Плацентарный прогестерон, секретируемый материнской частью, также косвенное воздействие и способствует росту синтеза ангиотензина II, стимулирующего секрецию альдостерона надпочечниками матери в 20 и более раз по сравнению с небеременными женщинами и мужчинами.

Рост продукции минералокортикоидов (альдостерона и дезоксикортикостерона) является важным для адекватного увеличения объема крови при беременности. Все эти эндокринные изменения, как и многие другие, подвержены влиянию плодовых тканевых гормонов во время нормальной беременности у человека.

Плацентарное распределение питательных веществ

Плодовый ворсинчатый синцитиотрофобласт является чрезвычайно важным для экстракции и распределения эссенциальных элементов и питательных веществ из материнской крови. Так, например, у беременной с тяжелой железодефицитной анемией гематокрит плода будет нормальным («паразитирования» плода). Итак, требования плода всегда и «любой ценой» выполняются материнским организмом.

Роль плода в инициации родов. Плод может контролировать своевременное начало родов путем отмены «миометрального покоя», который наблюдается в 90-95% нормальных беременностей (фаза 0 родов). Важная роль плода в поддержании беременности и инициации родов может быть понята при оценке последствий беременности после смерти плода. После внутриматочной смерти плода родовая деятельность не развивается сразу; беременность может продолжаться дни, недели и даже месяцы к спонтанному началу родов.

Приводятся данные, что при смерти плода вследствие резус-конфликта до 35 нед гестации, 50% этих беременностей при отсутствии любого воздействия продолжались в течение 5 нед. В эксперименте на макаках-резус было показано, что удаление плода не приводило к отслоению плаценты, и она задерживалась в матке к моменту ожидаемых родов. Считают, что не существует механизмов, которые в случае смерти или удаления плода способствовали освобождению полости матки. Спонтанное родоразрешение при этих обстоятельствах может произойти лишь при условии отмены «прогестероновой доминанты», что может иметь место при дегенерации плаценты вследствие длительного отсутствия фетоплацентарного кровотока.

Роль плода и новорожденного в установлении и прекращении лактации. Течение беременности пролактин и кортизол вместе действуют на ткань материнской молочной железы и вызывают необходимые морфологические и биохимические процессы, которые вызывают созревание органа и его подготовку к процессу лактации. Прогестерон предупреждает Лактогенез, но сразу после отмены действия прогестерона (рождение плаценты) Лактогенез устанавливается быстро. Позже сосание новорожденного вызывает периодическое выделение окситоцина нейрогипофизом матери. Окситоцин действует на миоэпителиальные клетки протоков молочных желез и вызывает выделение молока. Бесспорно, этот процесс является необходимым для выживания новорожденного.

Это лишь некоторые факты, которые позволяют понять, что эмбрион, плод, экстраэмбриональнын плодовые ткани играют выдающуюся роль в «оркестре» материнской адаптации к беременности. Материнский организм является пассивным ответчиком, даже до момента своей смерти.

Терминология

Беременность — это процесс, при котором продукт оплодотворения (концептуса) имплантируется в матку или, иногда, в другие места организма. Беременность заканчивается родами или спонтанным, или медицинским абортом и сопровождается многочисленными физиологическими изменениями в большинстве органов и систем женского организма. У сексуально активной женщины с регулярными менструальными циклами задержка ожидаемой даты менструации на несколько дней или недель требует подтверждения или исключения диагноза беременности.

Гестационный возраст плода — возраст плода в неделях и днях гестации, считая с первого дня последней менструации (ОМ) женщины.

Развивающий возраст плода — возраст плода в неделях и днях, считая с момента фертилизация. Учитывая, что фертилизация обычно возникает через 14 дней после первого дня последней менструации, гестационный возраст плода на 2 нед больше, чем развивающий.

Эмбрион — продукт концепции с момента фертилизации до 8 недель беременности (10 нед гестационного возраста). После 8 недель до момента родов продукт концепции называют плодом. Срок новорожденного используют в период от рождения до 1-летнего возраста ребенка.

Беременность разделяют на 3 триместра. Первый триместр беременности продолжается до 12-14 нед гестационного возраста, второй триместр — от 14 до 24-28 нед гестационного возраста, третий триместр — от 24-28 недель до родов. Плод, который рождается до 24 нед (28 нед) гестационного возраста, считается поздним выкидышем. Новорожденный, который рождается от 24 (28) до 37 нед гестационного возраста, считается недоношенным, от 37 до 42 нед — доношенным. Беременность, которая продолжается более 42 нед гестационного возраста, считается переношенной, а новорожденный после 42 нед гестации — переношенным.