Женское бесплодие |
|
Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.
Основные причины женского бесплодия:
Психогенные факторы бесплодия. Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дискоординации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.
Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.
Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к неостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при недостаточности лютеиновой фазы вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.
Недостаточность лютеиновой фазы возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипо- или гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов; биохимического изменения перитонеальной жидкости.
Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула - это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.
Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Нарушение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения метаболитов простациклина, тромбоксана А2, а также при гиперандрогении.
Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
Бесплодие при гинекологических заболеваниях связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.
Причиной иммунного бесплодия является образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.
У 48% бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных - сочетание двух и более.
Диагностика бесплодия
Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, применяемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции отмечают боль при половом акте, регулярность половой жизни.
Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях, кишечнике, аппендэктомия).
Уточняют гинекологический анамнез: воспалительные процессы органов малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио- и электроконизация).
Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.
В обязательном порядке проводится микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР- исследование на инфекции, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом зрачка, КПИ и др.).
Эндокринное бесплодие. Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.
Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочечников (кортизол, тестостерон), дегидроэпиандростерон-сульфат.
У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.
Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 °С) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточности лютеиновой фазы является снижение уровня прогестерона в крови. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной температуры (соответствует 21-23-му дню менструального цикла).
Диагноз лютеинизации неовулирующего фолликула устанавливается при динамическом УЗИ. В течение менструального цикла отмечается рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием - «плато-эффект фолликула».
При диагностике трубно-перитонеального бесплодия необходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых органов. С этой целью проводится бактериоскопическое, бактериологическое исследование и ПЦР.
Для исключения трубного бесплодия в настоящее время применяют гистеросальпингографию, сальпингоскопию. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.
У женщин с гинекологическими заболеваниями для подтверждения внутриматочной патологии с диагностической и лечебной целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, при котором удаляют синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.
Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов приступают к посткоитальному тесту.
Посткоитальный тест применяется при бесплодии, позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. Неподвижные сперматозоиды считают сомнительным результатом теста, отсутствие сперматозоидов - отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно.