Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехии: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. Возникновение внутриматочных синехии наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью, поскольку остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия.

Внутриматочные синехии могут также возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки, конизации шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Наиболее удобна и часто используется классификация внутриматочных синехии по распространенности и степени вовлечения полости матки.

• I степень - вовлечено менее 1/4 объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
• II степень - вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
• III степень - вовлечено более 3/4 объема полости матки.

Клиника. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Следствием становятся бесплодие или невынашивание беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика. Для диагностики внутриматочных синехии применяют гистеросальпингографию, УЗИ, гидросонографию, гистероскопию.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Расположенные центрально синехии можно разделить тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож».

Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под контролем УЗИ при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительном заращении полости матки.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, особенно при распространенных, плотных синехиях и у пациенток с туберкулезным поражением матки. В последующем назначают гормональную терапию (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия в течение 3-6 мес.

Прогноз. Эффективность трансцервикального рассечения внутриматочных синехий под контролем гистероскопа зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем больше заращена полость матки, тем менее результативна операция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций и рецидива заболевания при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска с большой возможностью осложнений самой беременности, родов и послеродового периода. У трети женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у трети - преждевременные роды и у трети отмечается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).