Постгитерэктомический синдром

Гистерэктомия (греч. hystera матка + греч. ectome удаление; другое распространённое название - экстирпация матки) - гинекологическая операция при которой удаляется матка женщины.), после которой нередко развивается постгистерэктомический синдром, является весьма распространенной операцией. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье, женщины, а сформировавшийся постгистерэктомический синдром может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5-42,7 года. Постгистерэктомический синдром включает в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в результате гипоэстрогении, так как после удаления матки происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника). Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.

Течение постгистерэктомического синдрома отягощают удаление хотя бы одного яичника, оперативное вмешательство в лютеиновую фазу, сахарный диабет, тиреотоксический зоб.

Пусковым моментом формирования постгистерэктомического синдрома являются нарушение микроциркуляции яичников и острая ишемия в результате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. В течение месяца и более после операции в яичниках нарастают венозный застой и лимфостаз, что приводит к изменению структуры и увеличению объема яичников. В результате изменяется стероидогенез со снижением уровня эстрадиола. Объем яичников восстанавливается до нормальной величины через 1-3 мес с момента операции, но структура яичников и гормональный профиль указывают на преобладание ановуляторных циклов. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функций. У пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков матки менопауза с потерей циклической функции яичников наступает в среднем на 4-5 лет раньше, чем у неоперированных.

При выполнении операции в возрастном интервале 41-55 лет постгистерэктомический синдром возникает наиболее часто и бывает более стойким, гистерэктомия в репродуктивном возрасте реже вызывает постгистерэктомический синдром, который чаще бывает транзиторным.

Пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения. На этом фоне в ЦНС снижается биосинтез нейротрансмиттеров, и как следствие изменяются нейровегетативные функции, эмоционально-поведенческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.

Симптомы. Клиническую картину постгистерэктомического синдрома формируют два основных симптомокомплекса - вегето-невротические и психоэмоциональные нарушения.

Психоэмоциональные проявления отмечаются у 44% больных в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, слезливость. У 25% больных отмечается тревога с немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функций в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности, появляются чувство страха, боязнь распада семьи, представление о собственной сексуальной неполноценности.

Вегетоневротические проявления встречаются у 30-35% больных, которые предъявляют жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, приливы, нарушение сна вестибулопатии, повышенную потливость, наклонность к отекам, транзиторную гипертензию.

По времени возникновения выделяют ранний и поздний постгистерэктомический синдром. Ранние проявления постгистерэктомического синдрома в виде психоэмоциональных и вегето-невротических проявлений начинаются с 1-х суток послеоперационного периода и в значительной степени утяжеляют восстановительный период после операции. Постгистерэктомический синдром, развившийся спустя 1 мес-1 год после операции, считают поздним.

По клиническому течению различают транзиторный и стойкий постгистерэктомический синдром. Транзиторный постгистерэктомический синдром характеризуется восстановлением овариальной функции в течение 1 мес-1 года, которое происходит у 80% больных 37-47 лет. У 20% больных в возрасте 46-52 лет отмечается стойкий постгистерэктомический синдром с гипоэстрогенией в течение 1 года и более с момента операции, свидетельствующий об угасании функции яичников с наступлением преждевременного климактерия, потенцированного оперативным вмешательством.

Гистерэктомия является фактором риска сердечно-сосудистой патологии, частота которой увеличивается в 2-3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 11%), липопротеиды низкой плотности (на 19%). Помимо гипоэстрогении, на состояние сердечно-сосудистой системы влияет сниженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатирующими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.

После гистерэктомии нередко возникают урогенитальные расстройства: диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс.

Гистерэктомия способствует усилению остеопороза, среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25-30% чаще, чем у неоперированных.

Диагностика. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый постгистерэктомический синдром. Прогностическое значение имеет определение уровней эстрадиола, ФСГ, ЛГ, которое позволяет усновить функциональную активность яичников и степень изменений гипоталамо-гипофизарной системы. Уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. постгистерэктомический синдром сопровождается также повышением уровней ФСГ и ЛГ. Высокие показатели ФСГ и ЛГ, сопоставимые с постменопаузальными, отражают стойкое угание функции яичников.

Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увеличивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или появления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.

Лечение. Лечение постгистерэктомического синдрома зависит от его тяжести. Психоэмоциональные проявления можно значительно ослабить при психологической подготовке к операции. У пациенток с легким и среднетяжелым транзиторным постгистерэктомическим синдромом в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез кальция и эуфиллина на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.

При легком и среднетяжелом постгистерэктомическом синдроме применяют седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.) и антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак, амитриптилин), эффективные при преобладании психоэмоциональной симптоматики. Можно применять гомеопатические препараты: климактоплан, климадинон и др.

При стойком и тяжелом постгистерэктомическом синдроме лечение нейротропными препаратами целесообразно сочетать с заместительной гормональной терапией, которая в этих случаях патогенетически обоснована.

Заместительная гормональная терапия быстро купирует как психоэмоциональные, так и вегетосо-судистые проявления постгистерэктомического синдрома.

Препаратом выбора заместительной гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде является гинодиан-депо. Однократное парентеральное введение на 2-4-е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиол и купирует постгистерэктомический синдром во всех случаях. Важно, что гинодиан-депо не содержит гестагенного компонента, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие.

В раннем послеоперационном периоде можно использовать конъюгированные эстрогены, эстрогенсодержашие пластыри (эстрадерм и климара).

В позднем послеоперационном периоде возможны применение любых комбинированных препаратов заместительной гормональной терапии, а также монотерапия эстрогенами. Для лечения постгистерэктомического синдрома применяют климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, циклопрогинову, эстрофем.

Длительность заместительной гормональной терапии при транзиторной форме постгистерэктомического синдрома составляет 3-6 мес. Помимо купирования постгистерэктомического синдрома, заместительная гормональная терапия преследует цель нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений на время реабилитационного периода после операции. После купирования постгистерэктомического синдрома и отмены заместительной гормональной терапии у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком постгистерэктомическом синдроме, переходящем в климактерий, целесообразно более длительное использование препаратов заместительной гормональной терапии (1-5 лет).