Состояние отмены алкоголя с делирием (delirium tremens)

Состояние отмены алкоголя с делирием (delirium tremens) - случаи, при которых состояние отмены осложняется делирием («белая горячка»). Клиническая картина делирия достаточно обширна и во многом зависит от сопутствующей соматической отягошенности, которая проявляется в виде «белой горячки» и галлюциноза. Как правило, первому приступу предшествует длительный период употребления алкоголя (запой). В большинстве случаев делирий развивается на фоне 5-летнего периода течения хронического алкоголизма, через 2-4 дня после отмены употребления алкоголя. Продромальный период может длиться дни, недели и даже месяцы и сопровождается нарушением сна, кошмарными сновидениями, страхом, тревогой, частыми пробуждениями, вегетативными нарушениями - вечером, а днем - астеническими расстройствами на фоне переменчивого и смешанного аффективного компонента.

В развернутой стадии делирия наступает выраженная бессонница, иллюзии усложняются или сменяются парейдолиями, возникают истинные зрительные галлюцинации. Среди них преобладают множественные и подвижные микроскопические галлюцинации - насекомые, мелкие змеи, а также нити, паутина, проволока. Реже встречаются галлюцинаторные расстройства крупных, фантастических зверей, людей, «блуждающих мертвецов». По мере углубления делирия появляются слуховые и тактильные галлюцинации. Поведение, эффект и тематика бредовых высказываний, как правило, соответствуют содержанию галлюцинаций. Больной становится участником галлюцинаторных представлений.

Обычно течение делирия кратковременно, даже без интенсивного лечения, симптомы редуцируются в течение 3-5 дней.

Диагностические критерии удовлетворяют общие требования для состояния отмены и делирия.

В развернутой стадии «белая горячка» проявляется такими группами симптомов, как:

1. Нарушение ориентировки во времени месте и окружающей обстановке, при сохранении ориентировки в собственной личности,
2. Нарушение восприятия - зрительные, слуховые, тактильные, термические и обонятельные галлюцинации.
3. Конкретные, образные и эмоционально насыщенные бредовые идеи - преследования, супружеской неверности или др. содержания.
4. Нарушение аффективной сферы - довольно часто встречается изменчивый и смешанный типы аффекта, типа «боязливой веселости».
5. Двигательное возбуждение проявляется суетливостью, стремлением спрятаться, бежать, что-то с себя стряхивать, иногда указанные проявления сопровождаются агрессивными тенденциями.
6. Соматовегетативные и неврологические расстройства в виде общего тремора, напоминающего озноб, гиперрефлексия, атаксия, бессонница, потливость, тахикардия, субфебрилитет.

В зависимости от преобладающей патологической симптоматики выделяют следующие клинические варианты:

1. Гипногогический делирий протекает в виде многочисленных и ярких сценоподобных сновидений или зрительных галлюцинаций, которые возникают в период закрытия глаз или засыпания. Гипногогический делирий фантастического содержания близок к ониризму, который отличается наличием насыщенных, чувственно-ярких зрительных восприятий, сменяющихся, сценоподобными галлюцинациями. Вышеназванные клинические проявления, длительностью 1-2 ночи, могут сменяться другими делириозными состояниями или металкогольными психозами.
2. «Делирий без делирия» возникает остро, преобладает суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью, легкой дезориентированностью в окружающем, во многом соответствует описанному J. Salum (1972) синдрому «дрожания». Сенсорные и бредовые расстройства отсутствуют или выражены незначительно. Указанные проявления длятся в течение 1-3-х дней, часто на этапе продрома разворачивающегося процесса.
3. Систематизированный делирий протекает на фоне выраженного аффекта страха и сопровождается множественными, сценоподобными зрительными галлюцинациями, с последовательно развивающимся сюжетом или в виде отдельных картин.
4. Делирий с выраженными вербальными галлюцинациями протекает на фоне расстройства схемы тела, зрительных, тактильных, термических иллюзий и галлюцинаций.

Отдельно следует выделить такую форму абортивного делирия, как мусситирующий, или «бормочущий» делирий, поскольку, по литературным данным, летальность при этом расстройстве наступает в 2-5 % случаев. В клинической картине мусситирующего делирия присутствует ряд сменяющих друг друга состояний, чаще всего делириозный синдром с «профессиональным бредом», а также наблюдаются различные абортивные формы делириев, такие как: пролонгированный (протрагированный, хронический), с «психическими автоматизмами», с «онирическими расстройствами», «фантастический» (алкогольный онероид).

Развитию мусситирующего делирия, в большинстве случаев, предшествует тяжелый и длительный запой, а в анамнезе больных отмечается высокая толерантность к действию алкоголю. В клинической картине таких больных довольно часто прослеживаются эпилептические припадки (41 %), как перед началом делирия, так и в стадии его развития.

Патологической почвой развития мусситирующего делирия может выступать и типичный делириозный синдром при аутохтон-ном неблагоприятном течении, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике и другие осложнения, вызванные интеркуррентными заболеваниями. Указанные состояния характеризуются наличием признаков глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений, сочетающихся с выраженными неврологическими и соматическими расстройствами. В таком состоянии больные не поддаются продуктивному и пассивному контакту, безучастны. Находятся в двигательном «возбуждении» в пределах постели, чаще всего наблюдается карфология - обирание, перебирание пальцами постельных принадлежностей, т.е. совершение рудиментарных двигательных актов. Речевое возбуждение может протекать. в виде тихого, лишенного модуляции произношения набора одних и тех же слогов или междометий, отдельных звуков, фраз.

В клинической картине мусситирующего делирия значительное место занимают неврологические расстройства: миоклоническое подергивание мышечных групп и хореоформные гиперкинезы, оральные автоматизмы и глазодвигательные нарушения в форме страбизма, нистагма, птоза. Для соматических расстройств характерны выраженная гипотензия, гипертермия, гипергидроз, проявления обезвоживания организма. Тяжелому течению делирия часто предшествуют выраженные диспепсические явления и в частности многократная рвота.

При этом состоянии могут возникать тяжелые соматические осложнения, а уровень смертности составляет около 15%. Причинами смерти выступают инфекции, сердечная аритмия, обезвоживание и нарушения электролитного обмена, суицидальные попытки, совершаемые под воздействием галлюцинаторно-бредовых переживаний.