Синдром зависимости, обусловленный употреблением алкоголя

Синдром зависимости, обусловленный употреблением алкоголя формируется сочетанием поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся на фоне длительного употребления алкоголя, главным признаком которого является утрата количественного (доза) и ситуационного (место, время и др.) контроля за приемом спиртных напитков, что, в свою очередь, приводит к токсическому поражению головного мозга и организма в целом. Токсическое воздействие приводит к дезорганизации деятельности головного мозга, в первую очередь, высших психических функций, формированию патологической доминанты («устойчивого патологического состояния») со всеми свойственными алкоголизму последствиями.

Феноменологическую картину патологического влечения к алкоголю формируют такие составляющие компоненты синдрома, как:

• идеаторный - «алкогольное мышление»;
• поведенческий - «алкогольное дезорганизованное поведение, тематика бесед, эксперименты со спиртным, защитные реакции на ограничения возможности его употребление и др.»;
• эмоциональный - дисфории, импульсивность, тревога, депрессия, лабильность эмоций и др.
• сенсорная составляющая - «соматический дискомфорт», неприятные ощущения сжимающего, давящего характера органной направленности;
• вегетативная составляющая - «алкогольные сновидения», проявления, связанные с нарушением баланса симпатической и парасимпатической систем.

В процессе формирования хронического алкоголизма принято выделять две разновидности патологического влечения - первичное и вторичное. Первичное влечение, т. н. «психическая зависимость» вызывает состояние, приводящее к возобновлению потребления алкоголя. Признаком возникновения «вторичного влечения» является факт формирования синдрома отмены, который устраняется приемом очередной дозы алкоголя. Как правило, «физическая зависимость» развивается под влиянием выпитого алкоголя, т.е. в периоде алкогольного опьянения или похмелья и выражается в неспособности больного воздерживаться от дальнейшего приема спиртных напитков.

Психопатологические проявления влечения к алкоголю разделяют на четыре основные формы, в зависимости от этапа течения процесса:

• парциальная - локализованная;
• тотальная - или генерализованная;
• сенсорная;
• пароксизмальная.

Парциальная форма влечения, как правило, возникает на более раннем этапе формирования зависимости и отличается тем, что влечение отделено и противопоставлено личности больного. В психопатологическом плане она очень близка к состояниям навязчивости, когда пациент осознает наличие тяги к спиртному, понимает тяжесть своего состояния, эмоционально переживает, активно ищет помощи, однако самостоятельно решить проблему тяги к алкоголю не в состоянии. В данном случае употребление алкоголя имеет свойства соблазна, а его переживание «чуждости интересам личности» формируется по мере накопления «опыта» пьянства.

Тотальная форма патологического влечения к алкоголю по клиническим проявлениям близка к сверхценным и паранойяльным личностным расстройствам. «Позитивное» отношение к употреблению алкоголя носит «вселенческий» характер, а попытки лишить его возможности употребления алкоголя, вызывает активное сопротивление, обусловленное искаженным восприятием и не поддающееся коррекции, отраженной в его сознании реальной ситуации.

Сенсорная форма патологической зависимости от алкоголя обусловлена феноменом «сенсоризации», который проявляется наличием в клинической картине сенсорных иллюзий запаха и вкуса спиртного, сопровождающихся слюноотделением, чувства дискомфорта, подавленностью настроения, тревогой. Выраженность указанных проявлений может достигать уровня галлюцинаторных расстройств.

Пароксизмальная форма влечения к алкоголю довольно часто возникает на поздних этапах тяжело протекающего алкоголизма. Приступы сопровождаются резкими вегетативными колебаниями активности симпатической, парасимпатической систем, приводящие к развитию тревоги, нарушениям различного уровня сознания, с последующей амнезией перенесенного состояния.

На более ранних этапах развития алкоголизма пароксизмальные состояния встречаются в виде рудиментарных, внезапных приступов протекающих без особых проявлений идеаторного и эмоционально-вегетативного компонентов. Такие приступы влечения к алкоголю похожи на диэнцефальные пароксизмы, что свидетельствует об органической почве и заинтересованности межуточных систем мозга. Приведенные клинические проявления патологического влечения к алкоголю имеют сходство с паранойяльными, навязчивыми, галлюцинаторными и пароксизмальными расстройствами, что свидетельствует о наличии общих патогенетических механизмов, а соответственно, и возможных аналогий в терапевтических подходах.

Анамнестические данные, связанные с изменением формы пьянства, могут служить важным диагностическим критерием алкоголизма, поскольку могут свидетельствовать о длительности заболевания и глубине социального и психологического конфликта. Исходя из работ Е. Jellinek (1960) относительно механизмов формирования дельта- и гамма-алкоголизма, можно сделать вывод, что формирование формы злоупотребления алкоголем зависит от вида спиртных напитков и «манеры пьянства». Так, при преимущественном применении крепких напитков периодичность злоупотребления алкоголем проявляется больше, чем при использовании слабоалкогольных напитков. С учетом систематики МКБ-10 предлагается введение в данный код указаний, характеризующие следующие типы течения алкогольной зависимости:

Постоянное злоупотребление подразделяется на две группы.

Первая - постоянное пьянство с высокой толерантностью, когда употребление характеризуется несистематическим, но частым употреблением алкоголя. Одним из признаков характерных изменений при этой форме, является переход к одиночному пьянству. В этот период происходит утрата чувства самоконтроля и повышение толерантности. Пьянство становится систематическим, а небольшие перерывы объясняются только внезапно возникшими социальными проблемами (нехватка денег, отпор со стороны близких и окружающих и пр.). Эта форма считается типичной для I (начальной) стадии алкоголизма. Основным мотивом обращения за лечебной помощью является неправильное поведение в опьянении дома или на работе, слишком частое состояние глубокого опьянения, пьянство в рабочее время.

Вторая - постоянное пьянство с низкой толерантностью, когда алкоголь (чаще крепленые вина) употребляются дробными дозами, многократно на протяжении всех суток, в том числе и ночью, в регулярном режиме, на протяжении нескольких дней или недель. Начало и окончание эксцессов обычно связано с ситуационными факторами, четкой цикличности, характерной для запоев, нет. Таким образом, пациенты непрерывно находятся в состоянии острой интоксикации, различной степени выраженности, чаще легкой и средней. Эта форма потребления алкоголя относится к «псевдозапойному» типу и характерна для формирующейся II стадии алкоголизма.

Эпизодическое злоупотребление алкоголем (дипсомания).

Со временем систематическое пьянство нередко сменяется запоями - состояниями, определяемыми как циклическое употребление алкоголя с нарастанием во время запоя тяжести абстинентного синдрома на фоне падения толерантности к алкоголю. Запойное пьянство обычно характеризует II и III стадию алкоголизма. Однако иногда, в конечной стадии алкоголизма, пьянство может носить не запойный, а систематический характер, но и в этих случаях, как правило, отмечается интолерантность. Истинные запои сопровождаются прогрессивным падением толерантности, а периодичность их зависит от внешних причин.

Следует отметить, что в проблеме запойного течения алкоголизма до настоящего времени нет полной ясности. Иногда истинные запои сочетаются с дисфорическим фоном настроения и приобретают характер правильной периодичности, что дало основание некоторым авторам отнести их к группе эпилептических расстройств или проявлениям маниакально-депрессивного психоза. Этот круг запойных состояний был введен в психиатрию под синонимом - «дипсомания» (греч. dipsa - жажда, mania - страсть, безумие). Как правило, в продроме дипсомании выделяют: пониженное настроение, тревожность, дисфорические проявления, нарушения сна, потерю аппетита, головные боли. Влечение к алкоголю носит импульсивный характер. Продолжительность запоя до 2-х-З-х недель, иногда могут отмечаться явления дромомании.

Окончание запоя внезапное, часто с абсолютным исчезновением влечения к алкоголю или даже с чувством отвращения к нему.

В литературе этиопатогенетические механизмы дипсомании представлены широким диапазоном мнений. Морель относил дипсоманию к психозам вырождения, Крафт-Эбинг рассматривал её (наряду с клептоманией, пироманией и др. расстройствами привычек и влечений) как органически обусловленное неудержимое влечение и относил ее к периодическим помешательствам. Ганнушкин П.Б. (1933) придавал значение преморбидным конституциональным особенностям, поскольку дипсомания часто наблюдается у психопатических личностей эпилептоидного круга. Kraepelin E. (1912) и некоторые другие немецкие психиатры сформировали взгляд на дипсоманию как на разновидность эпилептических пароксизмов. В тоже время многие французские психиатры и Осипов В. П. (1931) считали, что дипсоманические состояния вызваны аффективными колебаниями у больных МДП и циклотимией, а запои в рамках алкоголизма стали обозначать как псевдодипсомании, подчеркивая тем самым нозологическую самостоятельность дипсомании.

Исходя из современных представлений, «дипсомания» относится к некой форме характеризующей эпизодического течения алкоголизма, поскольку её клинические проявления начинаются с алкоголизации, а не с дисфорических или депрессивных расстройств. Таким образом, клиническая картина дипсомании характеризуется симптомами, типичными для истинных запоев. Запойный процесс сопровождается высокой толерантностью, заканчивается палимпсестами или амнезиями и физическим истощением.

На этом фоне, «ложные» дипсомании отличаются от истинных тем, что их клинические проявления возникают только на заключительных этапах алкоголизма, а не в начале его формирования. Важным дифференциально-диагностическим критерием является тот факт, что при истинной дипсомании происходит прогрессирующее снижение толерантности к алкоголю, тогда как при ложной - толерантность сохраняется, а сама периодичность запоев во многом связана с внешними причинами.