Метадон. Метадоновая терапия. Психическая и физическая зависимость. Абстинентный синдром.

В 90-х годах на черном рынке наркотиков наряду с другими наркотическими средствами стал появляться синтетический наркотик кустарного производства - метадон - в порошке, ампулах и растворе. Этот препарат сразу приобрел известность как заменитель опийных наркотиков.

Популярность метадона возросла в последние 3-5 лет и не только в среде героиновых наркоманов, желающих с его помощью отказаться от опиатов, но и у подростков, молодых людей, изначально отдающих предпочтение метадону как, с их точки зрения, безопасному и легкому наркотическому средству.

Метадон синтезирован в Германии во время второй мировой войны и, являясь синтетическим опийным препаратом - наркотическим анальгетиком, вначале рассматривался как средство, заменяющее морфий. Однако метадон оказался слабее морфия. По своему химическому строению метадон является производным дифенилгептана и отличается от морфия, хотя и обладает сходным с ним действием на человека. Метадон снимает болевой симптом любой этиологии, как морфий, и также способен вызывать эйфорию.

Применение метадона в зарубежных клиниках идет в основном в двух направлениях - для купирования героиновой абстиненции и для заместительной терапии в рамках специальной, так называемой метадоновой программы, поддерживающей ремиссию.

Метадон в отличие от опийных препаратов действует в течение 24-48 ч в зависимости от принимаемой дозы. С лечебной целью метадон принимают 1 раз в сутки. У больных наркоманией 50 мг метадона приблизительно заменяют действие 200 мг героина. Для купирования абстинентного синдрома первоначальная доза метадона составляет 30-40 мг в сутки и может увеличиваться до 50-80 мг в сутки. Обычно эти дозы полностью снимают острые симптомы абстиненции за 5-8 дней. Затем дозы метадона постепенно снижают, и на 14-20-й день препарат полностью отменяют. Более 30 лет назад V.P.Dole и М.Е.Nyswander высказали мнение, что пациенту нельзя назначать метадон более чем на 20 дней, так как это приводит к формированию зависимости от метадона, т.е. замене одной зависимости на другую.

В некоторых зарубежных странах если пациент добровольно дает согласие на поддерживающую терапию метадоном, то его переводят на метадоновую программу, которая имеет разную продолжительность - от 6 мес до 2 лет. Дозы метадона до 40-60 мг в сутки. Более высокие дозы вызывают галлюцинации и патологическое влечение к метадону. В начале поддерживающей терапии метадоном пациенты в течение 3 мес ежедневно приходят за получением препарата. Затем частота посещений уменьшается до 3 раз в неделю, и в некоторых вариантах методики пациенту выдают метадон на следующие 2-3 дня.

Всем пациентам 1 раз в неделю проводят хроматографический анализ мочи на присутствие опиатов, стимуляторов, снотворных и седативных средств. Если обнаруживается один из этих препаратов, то пациент исключается из метадоновой программы, поскольку это означает, что он усиливает действие метадона другими наркотическими средствами. Большая часть наркоманов выбывают из метадоновых программ по этой причине или сами обрывают лечение.

Главной целью метадоновой программы, считают супруги V.P.Dole и М.Е.Nyswander, впервые применившие метадон в реабилитации героиновых наркоманов в 1971-1973 гг., является не столько отвыкание от наркотика, сколько личная и социальная реабилитация. Однако M.Gossop (1978) и другие исследователи не отмечают улучшения социального статуса пациентов под влиянием метадоновой программы; не произошло и снижения криминальности среди наркоманов.

В своем обзоре, оценивая клиническое применение метадона за рубежом, Ю.П.Сиволап и В.А.Савченков пишут, что метадоновые программы имеют и свои достоинства, и свои недостатки, как всякое длительное лечение хронических болезней.

Некоторые молодые люди, страдающие героиновой наркоманией со сроком заболевания более 1,5-3 года, пытаются сами отвыкнуть от героина с помощью "рекламируемого" на черном рынке метадона как средства, помогающего вылечиться от наркомании или "соскочить" с героина.

Таким образом, мотивацией приема метадона у молодых наркоманов служит желание отказаться от наркотиков, с их точки зрения, наиболее легким способом.

Подростки и молодые пациенты, страдающие героинизмом, с целью отказа от наркотика приобретают у торговцев порошок метадона или на весь курс "лечения", или на половину курса.

Для этого копят деньги. Часто подростки сознаются родителям, если те еще не знают, о злоупотреблении героином, и тогда родители обеспечивают покупки от 5 до 10 г и выше метадона на этот курс "лечения".

Лечение, о котором подростки узнают от своих "друзей" наркоманов или торговцев метадоном, заключается в приеме "лекарства" 1 раз в сутки в количестве порошка - на "кончике ножа без верха", в одно и то же время. Редко приятели предупреждают подростков, что на метадоне можно "застрять", и тогда это "хуже, чем героин". Торговцы черного рынка, заинтересованные в больших разовых продажах, утверждают, что метадоном лечатся все наркоманы Америки, что существуют длительные метадоновые программы и т.д.

Дозировку принимаемого уличного метадона оценить трудно, но приблизительно она составляет от 30 до 50 мг ("на кончике ножа без верха", "плотная щепотка большим и указательным пальцами" и т. д.). Метадон принимают первоначально per os. Первая (I) фаза действия, подобная опийной, отсутствует, а спустя 15-25 мин появляется состояние полного психического и физического комфорта с ощущением довольства, внутреннего спокойствия, уверенности, конструктивности мышления и разумности в действиях. Отсутствуют радостное, любвеобильное настроение, характерное для героина, нет героиновой сонливости и грезоподобных фантазий. Возникает разумное желание взяться за дело, работать. Если первоначальная доза метадона составляет 60-80 мг, т.е. больше рекомендуемой, то в настроении преобладают приподнятость, психическое и физическое ощущение здоровья, желание привести себя в порядок, заняться прибыльной работой. При этой дозе сонливости и вялой расслабленности, как при героине, также не возникает.

Начинает восстанавливаться аппетит, появляется потребность в мучных изделиях, шоколадных конфетах, сладких напитках. Улучшается сон, хотя длительность его укорачивается до 6 ч.

Однако спустя 5-10 дней ежедневного приема повышенные дозы метадона начинают вызывать "нормальное" состояние. Но это "нормальное" состояние значительно отличается от состояния здорового человека, поскольку не вызывает удовлетворения. Возникает ощущение, что чего-то не хватает, что-то пропускается в жизни очень важное, все не ладится. Появляется раздражительность, ухудшается засыпание, исчезает аппетит. Пациенты начинают принимать метадон 1-2 раза в день, но доза повышается незначительно. Уже через месяц систематического приема метадона разовая доза наркотика увеличивается индивидуально в 2-3 раза относительно изначальной. На рост толерантности влияют не столько личностные особенности больных, сколько длительность героиновой наркотизации и доза принимавшегося ранее героина. Чем больше стаж злоупотребления героином и чем большей была суточная доза героина, тем быстрее и больше нарастает суточная доза метадона. У метадона с опиатами существует перекрестная толерантность, что и способствует быстроте нарастания доз наркотика. Метадон, замещая героин, дает комфортное психическое состояние.

Абстинентный синдром при отмене метадона уже через 1,5-2 мес систематического ежедневного приема меняется по своей клинической структуре и отличается от такового при героиновой наркомании. Он несколько отставлен; только через сутки после приема последней дозы метадона появляются тревога, напряжение, неопределенный страх, раздражение. Потребность в метадоне столь сильна, что, несмотря на проводимое лечение, больные категорически отказываются от лечения, требуя немедленной выписки. Объективно в неврологическом статусе отмечают некоторое сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет, конвергенцию, аккомодацию. Примечательно, что вегетативных знаков абстиненции еще нет, хотя психопатологическая субъективная и объективная симптоматика уже есть. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета, без сухости и гипергидроза, слезотечения или влажности глаз не отмечается. Постепенно повышается артериальное давление, умеренно учащается пульс, возрастает психическое напряжение. Пациенты изыскивают различные способы, чтобы покинуть отделение.

Легкие вегетативные знаки абстиненции возникают только на 2-3-й сутки после последнего приема метадона и в последующем выражены умеренно. В этот период появляются, по словам больных, "едкие, неприятные" слезы, которые пациенты растирают до красноты в глазах, отмечается заложенность носа без отделяемого или с небольшим выделением слизи; потливости нет. У большей части пациентов наблюдается тошнота, нередко рвота, хотя они отмечают, что при героиновой абстиненции тошноты и рвоты не было. Эта симптоматика появляется на 2-е сутки лишения метадона. В середине или к концу 3-4-х суток возникает болевой симптом, который с 5-го дня абстиненции достигает своего апогея, выражен на +4 балла (по 4-балльной шкале Кольба-Химмельсбаха) и держится на высоком уровне в течение последующих 3 сут. Как правило, болевой симптом незначительно смягчается анальгетиками, трамалом (нубаином). Этот самый тяжелый абстинентный период для пациентов сопровождается не менее тяжелыми дисфориями с выраженным неуправляемым патологическим компульсивным влечением и психопатоподобным поведением. Отсутствуют сон и аппетит, однако вегетативные нарушения по-прежнему не резко выражены. Психопатологическая симптоматика у пациентов с большим сроком злоупотребления героином (2,5-3 года) представлена дисфорией с агрессивным поведением, в том числе актами аутоагрессии и периодическим психомоторным возбуждением.

На 5-7-й день у части больных в ночной период может развиться интоксикационный психоз со спутанностью, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Галлюцинации яркие, красочные, мелкие, устрашающие. Психоз протекает с возбуждением, но в пределах постели. После лекарственных назначений утром пациенты полностью ориентированы в собственной личности и месте, но дезориентированы во времени. Они остаются беспокойными, периодически слышат "голоса" знакомых и незнакомых людей, отвечают им. Реже видят яркие пятна, летающих мух. К вечеру помрачение сознания углубляется.

Длительность психоза при условии интенсивного лечения до 2-3 сут. Выход из него сопровождается обширными амнезиями. Следует подчеркнуть, что интоксикационный психоз развивается у пациентов, употребляющих большие дозы метадона, и сроком их применения свыше 8-10 мес. После перенесенного психоза полностью купируется болевая симптоматика.