Болезни печени и почек (аутоиммунные)

Аутоиммунные заболевания могут характеризоваться преимущественным поражением печени и/или почек. В таких случаях возникают ниже описанные болезни.

• Аутоиммунный гепатит
• Первичный билиарный цирроз
• Первичный склерозирующий холангит
• Болезни почек
  
  • Острый гломерулонефрит
  • Гломерулонефрит с минимальными изменениями
  • Фокальносегментарный гломерулосклероз
  • Мембранозный гломерулонефрит
  • Мембранознопролиферативный гломерулонефрит
  • IgА-нефропатия (болезнь Берже)

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит — редко встречающееся аутоиммунное воспаление печени невирусной природы с гипергамма-глобулинемией, аутоантителами и аутореактивными Т-лимфоцитами

При хроническом активном гепатите-1 появляются антинуклеарный фактор (аутоантитела к ядру клетки), антитела против гладкой мускулатуры, актина, асиалогликопротеиновым комплексам. Реже появляются другие аутоантитела. При хроническом активном гепатите-2 образуются аутоантитела против микросомальных антигенов печени и почки (анти-1_КМ1).

К пусковым факторам заболевания относятся вирусы гепатита (А, В, С), вирусы герпеса 1-го и 6-го типов, вирус Эпштейна-Барр. Вирусы, вызывая клеточный иммунный ответ, усиливают продукцию ИФН-у, который, действуя на гепатоциты, способствует экспрессии и индукции на их поверхности молекул МНС I и II классов. В результате гепатоциты приобретают свойства АПК, индуцирующих аутоиммунный ответ.

Заболевание может развиваться за счет наличия у вирусов перекрестно реагирующих антигенов со скрытыми аутоантигенами (аутоэпитопами), которые могут приводить к срыву иммунологической толерантности. Такие вирусы способствуют образованию костимулирующих молекул и активации аутореактивных CD4+ Т-хелперов, взаимодействующих с аутоэпитопами поверхности непрофессиональных АПК (гепатоцитов, клеток билиарного эпителия). К срыву толерантности могут приводить и В-клеточные перекрестно реагирующие эпитопы.

Аутоиммунные процессы также могут запускать лекарственные препараты.

Симптомы

Патология чаще выявляется у женщин. Ранее заболевание называлось «люпоидным гепатитом» из-за частого выявления у больных антинуклеарных антител. У больных развиваются слабость, артралгия, желтушность кожи и склер. Возможна картина острого вирусного гепатита.

Лабораторная диагностика. Выявляют аутоантитела. Характерна гипергаммаглобулинемия. Исследование биоптата печени.

Лечение. В процессе лечения аутоиммунного гепатита назначают преднизолон или метилпреднизолон. Возможно применение азатиоприна. При декомпенсации цирроза и прогрессировании заболевания показана трансплантация печени.

Первичный билиарный цирроз

Это аутоимунное хроническое холестатическое поражение печени в виде гранулематозного воспаления в области портальных зон, прогрессирующего разрушения мелких и средних желчных протоков.

Заболевание развивается в основном у женщин среднего возраста. Патология сопровождается образованием анти-митохондриальных антител против антигенов внутренней мембраны митохондрий и антигенов люминальной поверхности клеток билиарного эпителия. Происходит аутоиммунное распознавание Е2-компонента митохондриальной пируватдегидрогеназы внутренней стороны митохондриальной мембраны. Сходный перекрестный антиген имеется у Escherichia coli. Внутрипеченочные желчные протоки повреждаются в основном при участии CD4+ Т-хелперов и CD8+ Т-цитотоксических лимфоцитов, присутствующих в воспалительных инфильтратах. Аутоиммунное повреждение билиарного эпителия может развиваться в результате следующих процессов:

• активация клеточного иммунитета в результате взаимодействия антигенп-резентирующих клеток с CD4+ Тн1;
• активация клеточного иммунитета в результате взаимодействия измененного МНС II класса, экспрессированного на эндотелиальных клетках желчных протоков, с CD4+ Тн1;
• секреция провоспалительных цитокинов, продуцируемых в результате взаимодействия антигенпрезентирующих клеток с CD4+ Т-хелперами.

Клетки желчного эпителия разрушаются в результате апоптоза, т. к. они отличаются повышенной экспрессией Fas-рецепторов (CD95), bd-x, bax и низкой экспрессией ингибитора апоптоза bcl-2. Запускать апоптоз могут клетки CD4+ ТН1, несущие Fas-лиганд.

Симптомы

Заболевание протекает бессимптомно или с явлениями:

• слабости,
• зуда (ошибочный диагноз — нейродермит),
• гепатомегалии,
• темно-коричневой пигментации,
• спленомегалии,
• желтухи и образования ксантомы.

Отмечаются осложнения холестаза, прежде всего в виде остеопороза (боль в костях, патологические переломы, расшатывание и выпадение зубов). Заболевание часто сочетается с синдромом Шегрена и другими аутоиммунными проявлениями.

Лабораторная диагностика

У больных имеются антимитохондриальные антитела (титр антител достигает 1:40 и выше), увеличено содержание билирубина, lgМ. Повышена активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы и других ферментов, характеризующих синдром холестаза.

Лечение симптоматическое. Гистологически выявляется деструкция желчных протоков, воспаление с развитием фиброза и цирроза. Наиболее эффективным препаратом считается урсодезоксихолевая кислота. Назначают иммунодепрессанты. По жизненным показаниям — трансплантация печени.

Первичный склерозирующий холангит

Этиология заболевания неизвестна. Предположение о возможной ключевой роли бактерий и вирусов в развитии данной патологии не получило своего развития. Наиболее вероятна аутоиммунная природа первичного склерозирующего холангита.

Повышается относительное и абсолютное количество периферических В-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов в периферической крови. Первичный склерозирующий холангит — аутоиммунное хроническое холестатическое заболевание в виде диффузного воспаления и фиброза желчных протоков, переходящее во вторичный билиарный цирроз. Процесс чаще развивается у молодых мужчин. У больных появляются желтуха, зуд, слабость, лихорадка, боль в животе. Снижается масса тела. Фиксируется гепатомегалия, спленомегалия, реже — гиперпигментация и расчесы.

Выявлена связь первичного склерозирующего холангита с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно с неспецифическим язвенным колитом, имеются общие антигенные детерминанты у эпителия толстой кишки и желчных протоков.

Лабораторная диагностика. Выявляется гипериммуноглобулинемия, в основном IgМ. Часто обнаруживают рАИСА. Увеличенное содержание билирубина. Повышена активность щелочной фосфатазы.

Лечение. Лечение аутоиммунного гепатита не разработано. По показаниям проводят трансплантацию печени.

Болезни почек

Иммунопатологические процессы в почках затрагивают главным образом почечуй клубочек.  Клубочек — составная часть нефрона, где продуцируется моча. Покидая кровь, фильтруемый раствор сначала проходит через внутренний эпителиальный слой стенки клубочковых капилляров. Между клетками эндотелия имеются отверстия (100-150 нм), из-за чего образуется lamina fenestrata. Далее раствор проникает через трехслойную базальную мембрану.

Нефрон состоит из почечного, или мальпигиева, тельца и канальца (трубочка, закрытая с одного конца и открытая с другого). Почечное тельце состоит из капиллярного клубочка и покрывающей его капсулы Шумлянского-Боумена (Bowman's capsule). Капсула образует двустенный бокал, окружающий клубочек. Клубочек (гломерула — glomerulus) содержит около 50 капиллярных петель, начинающихся от приносящей артериолы и собирающихся в выносящую артериолу.

В полости капсулы Шумлянского-Боумена после фильтрации собирается ультрафильтрат, или первичная моча. Она поступает в проксимальный каналец, затем в петлю Генле и дистальный каналец. Собирательная трубочка ведет в почечную чашечку и затем в лоханку, из которой моча попадает мочевой пузырь. Почки человека также принимают участие в гуморальной регуляции физиологических процессов, в частности выполняют эндокринную функцию, секретируя ренин, эритропоэтин и витамин D3, активную форму витамина D. Они принимают участие в процессах свертывания крови, в синтезе глюкозы, фосфолипидов и в окислении свободных жирных кислот.

Базальная мембрана состоит из коллагена, ламинина, полианионных протеогликанов, фибронектина и других гликопротеинов. Следующий слой построен из клеток эпителия — подоцитов, образующих внутренний слой капсулы Шумлянского-Боумена. Подоциты имеют длинные отростки — трабекулы, от которых отходят малые, или подошвенные, отростки — педикулы. Под подоцитами с отростками образуется подподоцитарное пространство, способствующее клубочковой фильтрации плазмы крови из клубочковых капилляров в полость капсулы клубочка.

Между петлями клубочковых капилляров расположены мезангиальные клетки (мезангиоциты), среди которых имеются подвижные фагоцитирующие клетки и клетки, вырабатывающие компоненты межклеточного матрикса.

При иммунофлюоресцентном исследовании в клубочках почки можно выявить линейные отложения (депозиты) иммуноглобулинов на базальной мембране за счет антител к базальной мембране или гранулярные отложения иммунных комплексов и антител к эпителиальным антигенам.

Отложение антител может повлечь разрушение эпителиальных или эндотелиальных клеток из-за активации комплемента и формирования МАК в мембране пор из белков комплемента. Увеличивается продукция протеаз, цитокинов, эйкозаноидов, оксидантов и оксида азота. Цитокины способствуют привлечению и активации Т-лимфоцитов. Все это обусловливает развитие иммунного воспаления.

Острый гломерулонефрит

Различают:

1) острый постстрептококковый гломерулонефрит, развивающийся под воздействием бета-гемолитических стрептококков группы А, нефритогенных штаммов (после перенесенной стрептококковой инфекции кожи или стрептококкового фарингита);

2) подстинфекционный острый гломерулонефрит, возникающий после перенесенной стафилококковой, пневмококковой, вирусной или паразитарной инфекции.

Симптомы. Развивается картина острого нефритического синдрома. Повышается артериальное давление, появляются отеки, макрогематурия и олигурия вплоть до анурии. У некоторых больных развивается нефротический синдром. Наблюдается латентный и затянувшиеся варианты острого гломерулонефрита.

Лечение. Применяют антимикробную терапию. Назначают кортикостероиды.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется прогрессирующим течением, быстро заканчивающимся почечной недостаточностью.

Развивается диффузный интерстициальный отек с клеточной инфильтрацией, переходящий в фиброз. В зависимости от иммуногистологических особенностей выделяют три типа быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Характеризуется сглаженными симптомами, являясь наиболее общей причиной детского нефротического синдрома.

Гломерулы при световой и иммунофлюоресцентной микроскопии кажутся нормальными, однако при электронной микроскопии выявляется утрата или слияние отростков подоцитов по всей территории капилляров клубочка. Возможной причиной изменений являются цитокины Т-лимфоцитов, нарушающие архитектуру подоцитов, что приводит к потере отрицательного заряда базальной мембраны и увеличению фильтрации белка. Вызванные изменения полностью обратимы.

Клиника. Отмечается картина нефротического синдрома. Заболевание склонно к спонтанному разрешению. Развивается массивная протеинурия, в основном альбуминурия, появляется небольшое количество IgG и а2-макроглобулина. Возможна микрогематурия.

Лечение. Чаще (в 90 % случаев) применяют кортикостероиды (преднизолон), хотя некоторые пациенты нуждаются в долговременной терапии. При отсутствии эффекта от кортикостероидов назначают иммунодепрессанты (циклофосфамид и др.).

Фокальносегментарный гломерулосклероз

Характеризуется развитием склероза только в отдельных гломерулах (фокальные изменения). Патология ассоциирована с ВИЧ-инфекцией, злоупотреблением лекарственных средств и IgА-нефропатией. Причина часто неизвестна. Заболевание, возможно, представляет более тяжелый вариант гломерулонефрита с минимальными изменениями. Происходит накопление липидов, фибрина, СЗ-компонента комплемента и IgМ, что ведет к мезангиальной реакции (набухание мезангия), ассоциированной с гиалинозом и склерозом.

Клиника. Часто развивается персистирующий нефротический синдром. Появляется артериальная гипертензия. В итоге возможно развитие почечной недостаточности.

Мембранозный гломерулонефрит

Болезнь идиопатическая в 1% случаев. Иммунные депозиты откладываются с подоцитами, способствуя массивной протеинурии. Происходят слияние или та отростков подоцитов, диффузное утолщение базальной мембраны и поглощение ею иммунных депозитов. Утолщенная базальная мембрана напоминает швейцарский сыр, развиваются склеротические изменения.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется формированием иммунных комплексов на субэпителиальной поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров и утолщением последней.

Клиника. В 80 % случаев развивается нефротический синдром. Заболевание осложняется венозным тромбозом. Возможно постепенное развитие прогрессирующей почечной недостаточности.

Лечение. Терапия кортикостероидами мало эффективна. Возможно применение цитостатиков.

Мембранознопролиферативный гломерулонефрит

Известен также как мезангиокапиллярный гломерулонефрит, характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией мезанги-альных клеток и увеличением объема мезангиального матрикса сличают два основных типа патологических изменений. Происходит выраженное набухание мезангия. Болезнь, особенно типа II, имеет неблагоприятный прогноз.

Клиника. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит развивается как нефротический синдром, но в начале болезни может протекать по типу остроге нефрита. Течение болезни прогрессирующее. Характерны артериальная гипертензия, анемия, криоглобулинемия.

Лечение. Патогенетическая терапия малоэффективна.

ІдА-нефропатия (болезнь Берже)

Это наиболее распространенное поражение почечных клубочков, характеризующееся очаговой или диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и наличием субэндотелиальных и мезангиальных отложений иммунных комплексов.

У детей и подростков болезнь проявляется после предшествующих гриппоподобных проявлений. Имеется генетическая предрасположенность. Происходит отложение 1дА в мезангии. Аналогичные депозиты 1дА наблюдаются при геморрагическом васкулите. Эти депозиты также представлены в ЖКТ и коже мезангиальные IgА-иммунные комплексы запускают альтернативный путь активации комплемента и пролиферацию клеток.

Симптомы. Отмечаются макро- и микрогематурия, боль в поясничной области, -ой степени протеинурия. В основном течение болезни доброкачественное, не менее у 20-50 % больных возможно прогрессирование и развитие почечной недостаточности.

Лечение. Проводится неспецифическая терапия. Применяют циклофосфан, ацетилсалициловую кислоту и др.