Шок анафилактический

Анафилактический шок (анафилаксия, анафилактическая реакция, системная анафилаксия) – это системная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в результате быстрого массивного IgE-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови при повторном контакте организма с антигеном (аллергеном).

Вначале анафилаксия считалась сугубо экспериментальным феноменом. Впервые ее описали P. Portier и С. Richet в 1902 году, наблюдая у собак необычную, иногда смертельную реакцию на повторное введение им экстракта из щупалец актиний; они же дали название этой реакции— “анафилаксия” (от греч. Ana – обратный и philaxis – защита). Несколько позднее, в 1905 г. русский ученый Г. П. Сахаров описал развитие подобной реакции у морских свинок при повторном введении им лошадиной сыворотки. В последующем аналогичные реакции стали описывать у людей и называть их “анафилактический шок”. Термин “анафилактоидная реакция” используют в тех случаях, когда выделение медиаторов из базофилов обоих типов не связано с образованием комплекса специфический IgE – аллерген, а обусловлено воздействием на клетки либераторов гистамина. Таким образом, можно сказать, что анафилактический шок является системным проявлением анафилаксии, в основе которой лежит аллергическая реакция немедленного типа.

Патоморфология

При вскрытии больных, умерших от анафилактического шока, обнаруживаются следующие морфологические изменения:

• Отек верхних дыхательных путей (гортани) невоспалительного характера;
• Бронхоспазм нижних дыхательных путей, сопровождающийся усилением секреции слизи, отеком подслизистого слоя, сосудистым застоем и эозинофильной инфильтрацией;
• Отек легкого, иногда легочное кровотечение и ателектаз;
• Усиление сосудистой проницаемости с выходом плазмы из сосудистого русла, расширение периферических сосудов, ишемия миокарда;
• Увеличение печени, селезенки и стенки кишок;
• Отек кожи (дермы) и расширение сосудов;
• В случаях отсроченного смертельного исхода – ишемические изменения в сердце, кишках, почках и др.

У большинства умерших (70%) преобладали нарушения в органах дыхания, у части (25%)- в сердечно-сосудистой системе. Иногда (15%) на аутопсии не удавалось выявить существенных патологических нарушений; предполагают, что в этих случаях смерть наступала в результате нарушений ритма сердца.

Патогенез

Патофизиологические механизмы анафилактического шока в основном обусловлены физиологическими и фармакологическими эффектами быстрого и в большом количестве выделения переформированных и вновь синтезированных медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови.

Различают два главных механизма дегрануляции большого количества тканевых базофилов (тучных клеток):

• IgE-зависимый (истинно аллергический);
• Независимый от IgE (псевдоаллергический);

IgE-зависимая дегрануляция инициируется специфическими аллергенами, которые, попадая в организм, связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов обоих типов. Как известно, фиксация IgE происходит за счет существования на поверхности мастоцитов специального рецептора высокой аффинности к Fc фрагменту IgE (FceRI). Ниже представлены примеры аллергенов, роль которых в развитии истинно аллергического анафилактического шока доказана.

Аллергены, роль которых в развитии истинно аллергического (IgE-зависимою) анафилактического шока доказана

Полные белковые антигены

• Пищевые – яйца, коровье молоко, орехи, ракообразные, моллюски, бобовые
• Яды – пчелы, осы и др.
• Вакцины – коревая, гриппозная, столбнячная
• Гормоны – инсулин, кортикотропин, тиротропин
• Антисыворотки – лошадиная, антитимоцитарная, антилимфоцитарный глобулин, против ядов
• Ферменты – стрептокиназа, хемопапаины
• Латекс – хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки
• Аллергенные экстракты – домашняя пыль, перхоть животных, пыльца трав

Гаптены

• Антибиотики – пенициллин, цефалоспорины, мышечные релаксанты
• Витамины – тиамин
• Цитостатики – цисплатин, циклофосфамид, цитозин арабинозид
• Опиаты

Полисахариды

• Декстран
• Железосодержащий декстран
• Полигемин

Связывание специфического аллергена с IgE формирует сигнал, передающийся через FcεRI И включающий биохимический механизм активации мембранных фосфолипидов с продукцией инозитолтрифосфата и диацилглицерола, активации фосфокиназы с последующим фосфори-лированием различных цитоплазматических белков, изменяющих соотношение цАМФ и цГМФ, что приводит к увеличению содержания цитозольного Са2+. В результате описанных изменений гранулы базофилов обоих типов перемещаются к поверхности клеток, мембраны гранул и мембрана клеток сливаются и содержимое гранул выбрасывается во внеклеточное пространство, т. е. на этом этапе наступает дегрануляция содержащихся в гранулах так называемых переформированных биологически активных веществ, обладающих провоспалительными свойствами. Главным из них является гистамин, который вызывает расширение сосудов, увеличение сосудистой проницаемости с выходом плазмы из сосудистого русла в ткани и развитием отека, спазма бронхов, гиперсекреции слизи в бронхах и соляной кислоты в желудке, усиление перистальтики кишок, усиление активности парасимпатической нервной системы. Кроме того, под влиянием гистамина усиливается экспрессия адгезивных молекул, в частности Р-селектина, на поверхности эндотелиальных клеток.

Из числа других преформированных факторов, находящихся в гранулах базофилов обоих типов, следует назвать триптазы, химазы, карбоксипептидазу А, гепарин, хемотаксические факторы. Имеются данные, что в гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови в качестве преформированных факторов могут находиться опухоль-некротизирующий фактор и ИЛ-4.

После выброса преформированных факторов, активированные тканевые базофилы и базо-филы крови начинают синтезировать и высвобождать новые факторы, к которым относятся, прежде всего, продукты, происходящие из мембранных фосфолипидов (простагландины, лей-котриены и тромбоцитактивирующий фактор), а также большое количество различных цитоки-нов – ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), ИЛ-6 и др.

Следует помнить, что в патогенезе анафилактического шока принимают участие биологически активные вещества, выделяемые и другими клетками иммунной системы. Что касается независимой от IgE дегрануляции тучных клеток (псевдоаллергический механизм), то в ее реализации, как известно, принимают участие самые разнообразные факторы. Ниже суммированы факторы, приводящие к активации базофилов обоих типов.

Факторы, индуцирующие механизмы активации базофилов обоих типов

I.IgE-Зависимые (истинно аллергические) факторы

Связывание специфического аллергена с IgE на поверхности тучных клеток и базофилов с последующей передачей активационного сигнала внутрь клетки через рецептор высокой аффинности к Fc-фрагменту IgE (FCεRI).

II.Независимые от IgE (псевдоаллергические) факторы

• Продукты комплемента – СЗа, С5а
• Хемокины – МСР-1, MIP-1A, RANTES, ИЛ-8
• Интерлейкины – ИЛ-3, ГМ-КСФ
• Лекарственные препараты – опиаты, цитостатики, аспирин, нестероидные противовоспалительные, радиоконтрастные вещества, миорелаксанты
• Аутоантитела к IgE
• Аутоантитела к FcεRI
• Физические факторы
• Холод, ультрафиолетовое облучение, физическая нагрузка

Клиника и лечение

Клинически анафилактический шок (АШ) характеризуется быстро развивающимися генерализованными реакциями, включающими зуд, крапивницу, ангионевротический отек (особенно отек гортани), артериальную гипотензию, свистящее дыхание и бронхоспазм, тошноту, рвоту, боль в животе, понос, сокращения матки и/или нарушения функции сердца, включая аритмию. Такие клинические проявления могут быть моносимптомными или в различных комбинациях и обычно развиваются сразу же после воздействия раздражителя. Однако, следует помнить о возможности возникновения признаков и симптомов АШ спустя 30—60 мин. после воздействия, а в некоторых случаях – более чем через час. Проявления АШ могут быть затяжными и по-разному реагируют на лечение. Иногда течение АШ имеет двухфазный характер. При такой ситуации ранние симптомы либо спонтанно, либо после лечения исчезают, однако могут вновь появиться несколько часов спустя. Обычно тяжесть АШ зависит от дозы раздражителя, однако описаны случаи развития тяжелых реакций после воздействия ничтожных количеств аллергена у высоко чувствительных людей (анафилактоидные реакции зависят от системного воздействия провоцирующих агентов, количество которых при этом значительно большее, чем то, которое способно вызвать анафилаксию).

Для определения природы клинической картины, проведения дифференциальной диагностики и идентификации специфической причины АШ чрезвычайно важен правильно собранный анамнез.

С самого начала контакта с больным необходимо решить по крайней мере два вопроса:

• обусловлена ли клиническая картина именно анафилактической реакцией или какой-то другой?
• существует ли причинно-следственная взаимосвязь между реакцией и идентифицируемым агентом?

Поскольку большинство анафилактических реакций возникает сразу же после контакта с аллергеном, анамнез должен концентрироваться на установлении возможных причинных агентов, воздействовавших на больного непосредственно перед реакцией. Может оказаться полезной информация от членов семьи, друзей, других лиц, что особенно важно в случае потери сознания больным при реакции. Важна информация от медицинского персонала, лечившего больного, включая документацию явных клинических проявлений реакции, дыхания, пульса и температуры, проводимого лечения и ответа на него. Необходимо обращать внимание на каждый эпизод анафилаксии у больных с рецидивами.

Анафилактические реакции могут варьировать от умеренных до тяжелых. Обычно они появляются спустя несколько минут после воздействия причинного агента и прогрессируют взры-воподобно. Как правило, к первичным признакам относятся чувство надвигающего рока, генерализированного тепла или прилива крови к лицу со звоном в ушах или зудом кожи, особенно ладоней рук и/или подошв, а также губ и области половых органов. Жалобы на комок, напряженность в горле, хриплый голос или затруднения при глотании, дыхательный стридор, сжатие в груди. Свистящее или сокращенное дыхание должны насторожить медперсонал относительно возможного наличия критического состояния больного, требующего немедленного оказания неотложной помощи для лечения АШ.

К другим проявлениям анафилаксии (анафилактоидной реакции), которые требуют немедленной диагностики и соответствующего лечения, относятся кардиоваскулярные симптомы (головокружение, обморочное состояние и сильное сердцебиение), абдоминальные симптомы (вздутие живота, тошнота, рвота и тенезмы), симптомы верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея и чихание).

Известно, что по частоте смертельных исходов при АШ на первом месте (74%) стоят респираторные причины, а на втором (24%) – сердечно-сосудистые.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на следующие признаки: покраснение лица, крапивницу, опухание губ, небного язычка, языка или других областей, свистящее дыхание на выдохе и/или стридор на вдохе, цианоз и артериальную гипотензию. Особенно важным для врача является немедленная оценка состояния сердечной и дыхательной систем на предмет выявления обструкции дыхательных путей, бронхоспазма или шока.

При лабораторном обследовании специфические IgE – антитела на подозреваемый аллерген можно выявить с помощью кожных тестов и/или иммунолабораторных проб. Кожное тестирование является методом выбора в случаях АШ на яд от укусов насекомых или пенициллин (анафилактоидные реакции, по определению, возникают независимо от IgE антител, поэтому не могут быть выявлены с помощью кожных тестов или иммунолабораторных проб).

Лабораторные исследования могут помочь поставить диагноз анафилаксии или отличить ее от других заболеваний (конечно, если на это есть время). При подозрении на карциноидный синдром или феохромоцитому необходимо проверить уровень серотонина крови (5-гидро-кситриптамин), 5-оксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) мочи, катехоламинов. Если больной наблюдается вскоре после появления анафилаксии, необходимо определить содержание гиста-мина в плазме крови и моче (или метаболитов гистамина) либо триптазу сыворотки. Уровень ги-стамина в плазме крови достигает максимума на 10- 15 мин и возвращается к исходному уровню через 30—60 мин. В моче гистамин и его метаболиты остаются повышенными в течение более длительного времени и их измерение может быть более информативным. В последние годы для подтверждения анафилаксии используется метод определения уровня бета-триптазы.

Бета-триптаза – это нейтральная протеаза, хранящаяся в секреторных гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) человека и выделяемая ими при дегрануляции. В нормальной крови бета-триптаза не определяется (< 1 нг/мл). Повышенные уровни бета-триптазы в крови показывают, что происходит активация тканевых базофилов с выделением медиатора либо под влиянием IgE (и тогда это анафилаксия), либо под влиянием либераторов (и тогда это анафилактоидная реакция). Чем тяжелее клинически протекает реакция, тем больше вероятность, что уровень бета-триптазы сыворотки возрастет.

Триптаза сыворотки не повышается при некоторых анафилактоидных реакциях, не сопровождающихся активацией тканевых базофилов (например, при активации комплемента). Уровень бета-триптазы сыворотки достигает пика через 1—2 ч после начала анафилаксии, а затем снижается с периодом полураспада около 2 ч. Повышенный уровень бета-триптазы можно использовать для дифференциации анафилаксии от других явлений с подобными клиническими характеристиками, особенно при наличии артериальной гипотензии, Наиболее информативным является определение уровня триптазы сыворотки через 1—1,5 ч после появления симптомов, но, в зависимости от максимального уровня триптазы, повышенное количество ее иногда выявляется через 6—12 ч после эпизода.

Каждое учреждение, работающее с препаратами, из-за которых может развиться анафилактическая реакция (прежде всего, лекарственная аллергия) должно иметь в своем распоряжении следующее оборудование и медикаменты для оказания помощи:

• Стетоскоп и сфигмоманометр;
• Турникеты, шприцы, иглы для подкожных и внутривенных вливаний;
• Раствор адреналина гидрохлорида 0,1%;
• Кислород и оборудование для его подачи;
• Растворы для внутривенных вливаний и соответствующее оборудование;
• Оральные воздуховоды;
• Дифенгидрамин (димедрол);
• Бронхолитические средства для введения внутривенно или путем ингаляции;
• Кортикостероиды для внутривенного введения;
• Сосудосуживающие средства.
• Средства для поддержания сердечной деятельности.

Принято считать, что правильное применение вышеперечисленного оборудования и лекарственных средств профессионально обученным персоналом обеспечит эффективное первичное лечение в большинстве (если не во всех) случаев острых анафилактических реакций, возникающих в лечебных учреждениях.

Рекомендуется следующая стратегия лечения при АШ, которая в случае необходимости может быть модифицирована:

1.Диагностировать наличие или подозрение на наличие АШ;

2.Положить больного в горизонтальное положение и приподнять нижние конечности;

3.Часто проверять параметры жизненно важных функций (каждые 2-5 мин) и оставаться с больным;

4.Вводить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида: взрослым – 0,01мл/кг до максимальной дозы 0,2—0,5мл каждые 10—15 мин при необходимости; детям- 0,01 мл/кг до максимальной дозы 0,2—0,5 мл подкожно или внутримышечно, а если необходимо – повторять каждые 15 мин, вплоть до двух доз. Адреналин, являясь активатором альфа- и бета-адренергических рецепторов, остается первым препаратом выбора при лечении АШ. Воздействие адреналина на альфа-адренорецепторы способствует сужению сосудов и снижению проницаемости мембраны капилляров. В свою очередь, влияя на бета-адренорецепторы, адреналин устраняет спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей. Кроме того, повышая уровень циклического АМФ в клетках, адреналин тем самым подавляет процесс дегрануляции тканевых базофилов (тучных клеток);

5.Давать кислород – обычно 8-10 л/мин; более низкие концентрации могут быть достаточными у больных с хроническим обструктивным поражением легких;

6.Поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;

7.Вводить антигистаминные препараты: 25-50 мг дифенгидрамина (димедрола) (детям-1-2 мг/кг), обычно парентерально;

8.Если АШ развился после инъекции лекарственного препарата, ввести 0,15-0,3 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место предыдущей инъекции, чтобы ингибировать дальнейшую абсорбцию введенного препарата;

9.При наличии неуправляемой артериальной гипотензии или персистенции бронхоспазма при оказании помощи в амбулаторных условиях больного необходимо госпитализировать;

10.В случае артериальной гипотензии внутривенно вводить восполняющие растворы, применять сосудосуживающие средства;

11.При лечении бронхоспазма предпочтительно применять бета2-агонист с интервалами или непрерывно; возможно применение эуфиллина внутримышечно (24% раствор 1-2 мл) либо внутривенно медленно (2,4% раствор- 10 мл);

12.Ввести 5мг/кг гидрокортизона (или около 250 мг) внутривенно (в умеренно выраженных случаях можно дать 20 мг преднизолона орально). Основная цель-снизить риск рецидива или продления анафилактической реакции. При необходимости эти дозы можно повторять каждые 6 ч;

13.В рефрактерных случаях, не реагирующих на адреналин, например, из-за того, что больной получал бета-адреноблокатор, рекомендуют ввести внутривенно разово 1 мг глюка-гона; при необходимости можно вводить непрерывно 1—5 мг глюкагона в час;

14.Больным, получающим бета-адреноблокатор и не реагирующим на адреналин, глюка-гон, внутривенные жидкости и другую терапию, иногда назначают изопротеренол (бета-агонист с характеристиками не альфа-агониста). Следует учитывать, что изопротеренол хоть и способен преодолеть снижение сократительной способности миокарда, вызванной бета-адреноблокаторами, однако он может усилить артериальную гипотензию, вызвав периферическую вазодилатацию, а также обусловить развитие аритмии сердца и инфаркта миокарда. В связи с этим необходим контроль за деятельностью сердца;

15.Медицинские учреждения, в которых возможно развитие у больных АШ. должны проводить периодические учебные занятия медицинского персонала по диагностике и лечению этого состояния;

В некоторых странах работники здравоохранения, обслуживающие общеобразовательные школы, в качестве одной из своих задач проводят специальные образовательные программы по предупреждению и лечению АШ, предназначенные для подготовки учителей, обслуживающего персонала, а также работников пищеблоков. Более того, они обязаны выдавать школьникам из групп риска памятки для личного пользования с предполагаемой тактикой поведения.

Чрезвычайно важно как можно быстрее по клинической картине поставить (или хотя бы предположить) диагноз АШ. Как правило, динамика симптомов следующая:

• У больного вначале возникает эритема или зуд, прогрессирующие к крапивнице и ангионевротическому отеку, сопровождающиеся чувством надвигающейся смерти;
• Затем присоединяются жалобы на головокружение или обморочное состояние с артериальной гипотензией или без нее;
• И/или желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту, рвоту, тенезмы и понос.

Обструкция верхних отделов дыхательных путей может проявиться хрипотой, дисфонией или затрудненным дыханием; нижних отделов – стридором и напряженностью грудной клетки. Кроме того, часто наблюдается зуд в носу, глазах, небе. В некоторых случаях первым признаком анафилаксии может быть потеря сознания или даже конвульсии.

При выявлении признаков АШ необходимо оценить состояние верхних и нижних отделов дыхательных путей (отек, стридор, одышка, апноэ), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия или обморок), желудочно-кишечного тракта (рвота и понос), а также состояние сознания.

Проявления острой системной анафилаксии могут быть весьма разнообразными. Например, анафилаксия может проявиться в виде необъяснимого синкопе, острого сердечного приступа или внезапной смерти, а также крапивницы, ангионевротического отека, одышки, стридора, желудочно-кишечных расстройств или артериальной гипотензии. Дифференциальную диагностику АШ следует проводить с острой крапивницей, ангионевротическим отеком, бронхиальной астмой, синдромом гипервентиляции или приступом паники, вазовагальным кризом, ишемиче-ской болезнью сердца, аритмией сердца, карциноид-ным синдромом и мастоцитозом.

Следует постоянно помнить, что у больного с острой системной анафилаксией угрожающие жизни симптомы могут развиться в течение нескольких минут после начала реакции. К ним относятся: стридор, нарушение дыхания, свистящее дыхание, артериальная гипотензия, аритмия сердца, потеря сознания и шок. Таким больным требуются немедленная помощь и лечение, (прежде всего введение адреналина, антигистаминных препаратов и кортикостероидов).

Если течение анафилаксии принимает угрожающий жизни характер, кроме немедленного введения адреналина, возникает необходимость в других срочных мерах по поддержанию работы сердца, состояния дыхательных путей. В случае нарушения деятельности сердца или дыхания необходимо их восстановление. Может понадобиться дыхательный аппарат или трахеотомия для поддержания дыхания. Больному следует дать кислород. При артериальной гипотензии необходимо дать больному сосудосуживающие препараты и ввести внутривенно большое количество жидкости, чтобы компенсировать периферическую вазодилатацию и потерю внутрисосудистой жидкости. Бронхоспазм снимают с помощью ингаляционных бронходилататоров и эуфиллина.

Больным с угрожающим жизни АШ, слабо реагирующим на первичные дозы адреналина, нужны более частые или большие дозы. Если больной не реагирует на несколько доз подкожных введений адреналина, можно прибегнуть к внутривенному его введению (из расчета 0,5 мл 0,1% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида). У больных, которым вводят внутривенно адреналин, необходим контроль за работой сердца, дыханием и артериальным давлением.

При лечении больных с АШ необходимо ответить на вопрос, имеется ли хороший клинический ответ, т. е. разрешение реакции. В случае же частичного излечения или подозрения на бифазную анафилактическую реакцию нужен постоянный контроль. Антигистаминные препараты могут быть эффективными при анафилаксии, особенно при таких ее симптомах, как крапивница, ангионевротический отек или в обоих случаях. Н2-блокатор, применяемый с Н1-блокатором, можно использовать при артериальной гипотензии, устойчивой к адреналину. Кор-тикостероиды (например, 200 мг гидрокортизона внутривенно) могут снизить риск рецидива или затяжной анафилаксии.

Больные с анафилаксией не всегда могут адекватно реагировать на разовую инъекцию адреналина, который характеризуется быстрым началом, но короткой длительностью действия. В то же время, выделение медиаторов из эффекторных клеток (например, базофилов обоих типов) может быть пролонгированным, вызывая бифазную или затяжную анафилактическую реакцию. Поэтому больные, получающие адреналин для лечения АШ, могут поправиться недостаточно, или поправляются, а затем их состояние опять ухудшается. Могут потребоваться дополнительные дозы адреналина, в том числе для внутривенного введения.

Больные, получающие бета-адреноблокаторы и не реагирующие на адреналин и на восполнение жидкости, могут среагировать на глюкагон. Больные, получающие ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ-И), подвергаются большому риску появления анафилаксии. Были сообщения о больном, получавшем АПФ-ингибитор, который, не среагировав на адреналин, среагировал на введение ангиотензинамида.

Больные с сильными проявлениями анафилаксии при поражении верхних и/или нижних отделов дыхательных путей могут среагировать на вдыхаемые бета-агонисты. Аэрозольные бета-агонисты особенно эффективны в тех случаях, когда анафилаксия связана с бронхоспазмом и не реагирует на адреналин.

Если больной не реагирует адекватно на адреналин, необходимо его госпитализировать и провести мероприятия по спасению жизни.

Больные с явлениями АШ могут подвергаться риску появления запоздалых реакций. Поэтому желательно их наблюдение и мониторинг в медицинском учреждении (некоторые авторы настаивают на обязательной госпитализации всех больных, даже с подозрением на анафилаксию).

После первичного лечения по поводу острых проявлений анафилактической реакции больной должен находиться под тщательным контролем из-за возможности рецидива. Под контролем больного подразумевается полное обследование его состояния и составление плана длительного лечения. Аллерголог/иммунолог должен оценить детальную клиническую картину, координировать лабораторные и аллергологические исследования, определять риск и эффективность терапевтических мероприятий и давать советы больному по мерам предосторожности.

Больные должны находится под наблюдением аллерголога/иммунолога во всех тех случаях, когда:

1. Диагноз сомнителен или неполон;
2. Симптомы рецидивируют или не поддаются контролю;
3. Необходима помощь при оценке действия назначенных лекарственных средств или побочных эффектов;
4. Нужна помощь в лечении или соблюдении указаний врача;
5. Нужна помощь при кожном тестировании, проведении IgE-опосредованных реакций или идентификации аллергических триггеров;
6. Больной является кандидатом на специфическую иммунотерапию;
7. Больной нуждается в ежедневных препаратах для профилактики;
8. Больной нуждается в интенсивном обучении мерам предосторожности или лечения;
9. Необходима помощь по соблюдению режима и схемы лечения;
10. Необходима помощь по новой терапии;
11. Не достигнута цель лечения;
12. Анафилаксия осложняется другим патологическим состоянием;
13. Анафилаксия осложняется психологическими факторами;
14. Больной просит о консультации.

Чрезвычайно важной проблемой является судьба больных, в анамнезе у которых были те или иные симптомы анафилактической реакции. На схеме 18 приведен рекомендованный алгоритм первичной оценки больного с анафилаксией в анамнезе. Тщательное и полное изучение анамнеза болезни людей, знающих или предполагающих, что у них была анафилактическая реакция, может выявить такие ее симптомы, как крапивница, ангионевротический отек, прилив крови к лицу, зуд, обструкция верхних или нижних отделов дыхательных путей, желудочно-кишечные симптомы, обморок, артериальная гипотензия, головокружение.

Прежде всего таких больных следует направить на консультацию к аллергологу/иммунологу.

При опросе больного в плане дифференциальной диагностики необходимо помнить о состояниях, которые могут иметь сходную с анафилаксией клиническую картину. К ним относятся:

• Нейрокардиогенный обморок;
• Синдромы, которые могут быть связаны с приливами крови (например, метастатический карциноид);
• Синдромы, возникающие после приема пищи;
• Системный мастопитоз;
• Нарушения психики в виде приступов паники или синдром нарушения функции голосовых связок;
• Ангионевротический отек (например, наследственная его форма);
• Другие виды шока (например, кардиогенный);
• Другие кардиоваскулярные или респираторные симптомы.

При детальном и полном опросе можно предположить специфическую причину анафилаксии: укол или укус насекомых, пищевые продукты, лекарственные препараты (например, пенициллин), аллергенные вакцины, биопрепараты (например, инсулин), вакцины (например, на основе яиц), тест-диагностические материалы (например, радиоконтрастные), латекс, семенная жидкость или физическая нагрузка. При подтверждении и идентификации причины анафилаксии полезными могут также оказаться дневники больных, ведение которых для таких больных можно считать обязательным. Кожное тестирование, определение in vitro специфических IgE антител и/или провокационные тесты могут быть полезны при выяснении причины анафилаксии.

Однако в некоторых случаях клиницист может принять решение продолжить лечение на основании лишь данных болезни и физического обследования, без применения указанных выше методов выявления специфических причин анафилаксии.

Например, клинический анамнез анафилаксии на специфический агент может быть настолько явным (выраженным), что тестирование не нужно (или опасно). И наоборот, проявление анафилаксии могут быть умеренными или слабовыраженными, и тогда лечение можно продолжить и без тестирования. При возможности легко и безопасно завершить профилактику тестирование может не понадобиться.

Иногда может отсутствовать возможность проведения тестирования реагентами на подозреваемый аллерген или возникает сомнение в точности теста. Кроме того, у больных анафилаксией провокационные тесты (и в меньшей степени кожные тесты) могут быть опасными. Кожная проба более чувствительна, чем тестирование in vitro и является диагностической процедурой выбора при определении наиболее вероятных причин анафилаксии (например, пенициллин, укусы насекомых и пища). Для получения достоверных данных относительно причинных агентов анафилаксии важно использовать правильную методику кожного тестирования. По возможности следует использовать стандартизованные аллергенные экстракты. Если экстракт для кожного тестирования не стандартизован, клиническая информативность результатов может быть неточной. Кожные пробы должны проводиться под контролем врача, имеющего большой опыт в выполнении данной процедуры при наличии соответствующего оборудования по оказанию неотложной помощи и медикаментов.

Точность тестирования in vitro зависит от надежности метода, способности интерпретировать результаты и наличия стандартизированных аллергенов для тестирования.

Если тесты на специфические IgE антитела (т. е. кожная проба, пробы in vitro или обе пробы) не позволяют с полной уверенностью судить о причине анафилаксии, можно рассмотреть вариант проведения провокационных проб с предполагаемым агентом. Провокационные пробы с подозрительными агентами должны осторожно выполнять люди опытные, умеющие это делать и являющиеся экспертами в их проведении.

На этой стадии обследования больного очень важно рассмотрение других пусковых факторов и диагнозов. Необходимо учитывать историю болезни и результаты исследований. Нужно провести дальнейшее тестирование на специфические IgE антитела. К лабораторным исследованиям, которые можно для этого использовать, относятся определение уровня триптазы сыворотки крови, а также 5-гидроксиин-долацетовой кислоты мочи, метилгистамина и катехоламинов.

Идиопатическая анафилаксия является диагнозом исключения, который можно поставить только после рассмотрения других причин анафилаксии и проведения дифференциальной диагностики.

Если доказано наличие причинного фактора анафилаксии (например, пища, медикаменты или укус насекомого), необходимо обучить больных, как обращаться с теми агентами, которые в будущем могут вызвать рискованные реакции и как принимать меры предосторожности для их предотвращения.

Больные с анафилактическими реакциями на пищевые препараты должны обучиться тому, как прочитывать маркировочные этикетки с указанием ингредиентов пищи, чтобы идентифицировать продукты, которые им следует избегать. Больных с анафилаксией на лекарственные препараты необходимо информировать обо всех перекрестно реагирующих препаратах, которых следует избегать. Больным с анафилактической реакцией на укусы насекомых необходимо придерживаться мер предосторожности, чтобы снизить риск укуса. Если анафилаксия вызывается воздействием неблагоприятных факторов, и больные находятся вне досягаемости медицинского учреждения, они должны иметь при себе адреналин для самостоятельного введения, а также желательно антигистаминные средства и глюкокортикостероиды, которые можно использовать в дополнение к адреналину. Больным также можно рекомендовать иметь при себе идентификационные карты или браслеты с указанием склонности к анафилаксии и ее причинного агента. Следует помнить, что у больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или бета-блокаторы, повышен риск развития анафилактических реакций.

Анафилактический шок – это состояние, потенциально угрожающее жизни, рецидив которого необходимо предупреждать всеми возможными мерами. В этом плане большое значение имеет сотрудничество аллерголога/иммунолога и самого больного. Активное вовлечение аллерголога-иммунолога в идентификацию причинного агента, обучение больного мерам предосторожности, обеспечение неотложного лечения, возможная специфическая иммунотерапия или десенсибилизация могли бы снизить заболеваемость и смертность от анафилаксии.

При первом подозрении на анафилаксию или анафилактоидные реакции следует настойчиво рекомендовать больному как можно быстрее проконсультироваться у аллерголога-иммунолога. Анафилактоидные реакции можно заподозрить при возникновении у больного впервые одного или нескольких симптомов: крапивницы, покраснения кожи, зуда и ангионевротического отека, сосудистого коллапса, затрудненного дыхания, желудочно-кишечных симптомов и нарушения работы сердца, быстро развивающихся после воздействия пускового агента, Роль аллерголога-иммунолога особенно важна в том случае, когда триггерный агент неизвестен.

Очень важно выявить причинные агенты, которыми могут быть:

• Лекарственные средства, включая антибиотики, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, местные и общие анестетики, инсулин, протамин и прогестерон;
• Вакцины, особенно на основе яиц;
• Компоненты крови или биологические жидкости (например, гамма-глобулин или семенная жидкость);
• Диагностический тестирующий материал (например, рентгено-контрастные вещества);
• Продукты питания;
• Укусы насекомых;
• Латекс;
• Аллергенные экстракты.

К другим триггерам, менее доступным для идентификации, относятся физическая нагрузка, холодовой и солнечный свет. Как только определен причинный фактор с помощью анамнеза и соответствующего тестирования, аллерголог-иммунолог должен обучить больного мерам предосторожности, способам неотложного лечения, а также ознакомить с преимуществами профилактического применения специфической иммунотерапии.

Анафилактические реакции на введение аллергенных экстрактов при кожном тестировании и проведении специфической иммунотерапии.

Существует мнение, согласно которому чаще всего анафилактические реакции развиваются при лекарственной аллергии и при аллергии на пищевые продукты. Что касается риска смертельных исходов анафилаксии после введения аллергенных экстрактов при проведении специфической иммунотерапии, то он очень низкий; риск таких реакций после кожного тестирования на аллергию еще ниже.

Подсчитано, что в США делается 7-10 млн. инъекций аллергенных экстрактов в год. Это значит, что количество людей, получающих специфическую иммунотерапию или подвергающихся кожному тестированию, в этой стране очень велико. В специальных обзорах указано, что в США с 1945 г. по 1984 г. было зарегистрировано 6 случаев смерти от анафилаксии при кожном тестировании и 24 при проведении специфической иммунотерапии. С 1985 г. по 1989 г. эти же цифры составили соответственно 0 и 17 случаев.

Отсутствие стандартизации аллергенных экстрактов – одна из возможных причин анафилактических реакций.

Нестандартизованные аллергенные экстракты обычно снабжены этикеткой с указанием или содержания протеина на миллилитр (PNU), или массы на единицу объема. Ни одна из этих этикеток с показателями концентрации не связана с биологической потенцией (аллергенностью) экстракта. Поэтому безопасная и эффективная доза одной серии нестандартизованного аллергена не может быть приравнена к другой серии того же самого нестандартизованного продукта. Более того, разные изготовители аллергенных экстрактов используют различное сырье или технологию для их производства, а маркируют экстракты одинаково. Таким образом, существует возможность усиления системных реакций, например, при использовании новой серии экстракта или при перенесении процедуры иммунотерапии из одного медицинского учреждения в другое без повторной проверки чувствительности больного с учетом аллергенных материалов, которые будут использованы при последующей иммунотерапии. Считается, что существует меньший риск неблагоприятных реакций при стандартизованных аллергенах из-за большей предсказуемости их потенции.

К факторам риска развития системных реакций при специфической иммунотерапии относятся:

1. Нестабильная глюкокортикостероидзависимая бронхиальная астма;
2. Высокий уровень аллергической реактивности, выявленный диагностическими тестами;
3. Наличие в анамнезе системных реакций на аллергенную иммунотерапию;
4. Использование новой ампулы аллергенного экстракта:
5. Наличие астматических синдромов непосредственно перед инъекцией аллергенного экстракта;
6. Сопутствующее лечение бета-адреноблокаторами;
7. Экстракты пыльцы, которые могут особенно проявиться в периоды наибольшего воздействия окружающей среды с аэроаллергенами;
8. Быстрое увеличение дозы аллергенного экстракта при высокой степени чувствительности больного (см. п. 1,2).

Кроме того, считается, что больные с выраженными симптомами аллергии, лихорадкой или инфекцией верхних дыхательных путей на время приема аллергенных экстрактов также могут подвергаться повышенному риску развития анафилактических реакций.

Чтобы свести к минимуму риск развития системных реакций при кожном тестировании и специфической иммунотерапии у больных со склонностью к анафилактическим реакциям, рекомендуется предпринимать следующие меры.

1.Тщательно взвешивать необходимость кожной пробы. Если такое тестирование показано, нужно провести его вначале прик-тестом. а затем внутрикожным методом.

2.Тщательно взвешивать аргументы, характеризующие преимущество и риск проведения специфической иммунотерапии. В этом смысле нужно особое внимание обращать на больных с более высоким риском развития анафилаксии.

3.Проводить специфическую иммунотерапию под руководством специально обученного врача и квалифицированного медицинского персонала с непосредственным доступом к оборудованию по оказанию неотложной помощи. Врач, проводящий иммунотерапию с применением инъекций, должен быть способным распознать ранние симптомы и признаки анафилаксии и оказать неотложную помощь, если это необходимо. Квалифицированный медицинский персонал должен находиться на месте, знать, как регулировать дозировку аллергенного экстракта, распознать и лечить системные реакции и быть способным восстанавливать деятельность сердца и дыхание.

4.Наблюдать за больным, получившим инъекцию аллергенного экстракта, не менее чем 20 мин после нее, с осмотром места укола до ухода от врача. Больных осматривают перед следующей инъекцией аллергена на предмет выявления реакций или системных симптомов, возникающих через 20-30 мин после инъекции. Для большей эффективности следует проинструктировать больного.

5.Точно определять интервал между инъекциями аллергенного экстракта с учетом снижения его дозировки, если это происходит позже времени, определенного схемой между инъекциями.

6.Регулировать дозировку аллергенного экстракта при появлении симптомов анафилаксии.

7.Регулировать дозу экстракта при развитии интенсивных локальных реакций.

8.Использовать более низкие концентрации первичных аллергенных экстрактов у отдельных больных с повышенной чувствительностью, выявленной при сборе анамнеза и/или проведения кожных проб на специфические IgE антитела.

9.Обследовать больного с учетом общего медицинского состояния на период инъекции (например, инфекция верхних дыхательных путей или обострение бронхиальной астмы).

10.Проводить мероприятия во избежание канцелярских ошибок и ошибок по уходу за больным.

Лечение при анафилаксии, вызванной введением аллергенных экстрактов, в основном такое же, как и обусловленной другими агентами.

Еще раз подчеркнем, что особое внимание следует обратить на больных с анафилаксией, принимающих бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Имеются данные о том, что у больных, получающих указанные препараты, риск развития анафи-лактоидных реакций увеличивается в 6 раз; кроме того, возможно развитие рецидивирующей анафилаксии. Такие больные должны находиться под длительным наблюдением из-за возможного позднего начала анафилактических реакций.

Анафилактические реакции на пищевые продукты

Известно, что белки, входящие в состав многих пищевых продуктов и приправ, вызывают развитие аллергии и, как следствие, могут быть причиной анафилактических реакций. Самое большое количество анафилактических реакций отмечается на арахис и другие бобовые, орехи, рыбу, крабы, устрицы, молоко и яйца, особенно у детей. Не следует считать, что в случае реакции на один вид пищи обязательно возникнет такая же реакция и на другой. Перекрестная реактивность может быть большей между продуктами и растениями, казалось бы совсем несвязанными между собой (крестовник луговой и дыни, латекс и бананы), чем между продуктами явно одного семейства (бобовые, арахис и горох). Чувствительность к латексу ассоциируется с многократной и различной пищевой чувствительностью.

Как и в других случаях, важное значение для диагностики имеет подробно собранный анамнез у больных, перенесших угрожающую жизни анафилактическую реакцию, которая, возможно, была вызвана пищей. Анамнез может быть недвусмысленным как, например, в тех случаях, когда вскоре после съеденного продукта возникают симптомы анафилаксии. У высокочувствительных больных анафилактический шок может развиться даже при вдыхании пищевых аллергенов; однако у большинства больных с анафилаксией пищевые продукты, вызвавшие реакцию, сразу могут быть и не идентифицированы. Если анафилаксия повторяется и подозревается наличие пищевой аллергии, может стать необходимым составление списка ингредиентов пищи, потребляемой перед этими явлениями, с целью поиска общих составляющих.

Анафилактические реакции на пищевые продукты, как правило, возникают сразу же после употребления пищи. Затем симптомы могут утихнуть и вновь появиться несколько часов спустя. Кроме того, возможно развитие бифазной анафилактической реакции. Запоздалая или поздняя анафилактическая реакция на пищу наблюдается исключительно редко и может возникнуть, главным образом, из-за запоздалого опорожнения кишечника.

При подозрении на пищевую аллергию очень важно учитывать дополнительные факторы, повышающие возможность развития анафилактических реакций, такие, например, как физическая нагрузка после употребления пищи. Высказано предположение, что употребление алкоголя также может повысить шанс возникновения анафилактических реакций на пищевые продукты у больных с пищевой аллергией.

С целью профилактики анафилактических реакций на пищевые продукты весьма важным является своевременное выявление у больного пищевой аллергии.

В настоящее время к наиболее информативным диагностическим тестам для выявления пищевой аллергии относятся определение специфических IgE антител к пищевым аллергенам (и vitro или с помощью кожного теста), а также, провокационные пробы на пищу. Определение in vitro с помощью RAST или EL1SA специфических IgE к пищевым аллергенам остается наиболее безопасной процедурой, которую можно применить при скрининге на пищевую аллергию.

Если проводится кожный тест, необходимо тщательно готовить используемый при этом аллергенный экстракт, особенно в тех случаях, когда стандартизованные пищевые аллергенные экстракты отсутствуют. Выполнять кожный тест должен опытный врач, в отделении, оснащенном соответствующим реанимационным оборудованием и медикаментами. В тех случаях, когда анамнез и диагностическое тестирование дают недвусмысленный ответ, в провокационной пробе нет необходимости.

Если же не удается выявить причину анафилактической реакции, а подозрение на пищевую аллергию остается, иногда приходится прибегать к проведению провокационной пробы на пищу, потому что идентификация пищевого аллергена может в будущем спасти жизнь больного. Начинать проведение пробы рекомендуют с небольшого количества подозрительной пищи и немедленно прекратить провокацию при проявлении первых же симптомов аллергической реакции. Первой жалобой после провокации подозрительной пищей часто (но Tie всегда) является зуд тканей полости рта или тошнота. Необходимо учитывать, что даже незначительное количество пищевого аллергена может индуцировать развитие анафилактического шока.

Иногда провокационные пробы проводят с очень небольшим количеством пищи, взятым из одного какого-либо блюда, чтобы определить, была ли анафилактическая реакция связана с одним из компонентов этого конкретного блюда, или нет. Если провокационная проба проводится по отдельным продуктам, то начинать следует с наименее подозрительного продукта и постепенно переходить к более сильно подозрительным продуктами.

Чрезвычайно важным является обучение больного тому, как избежать анафилактической реакции и что делать при случайном употреблении продуктов, которые могут ее вызвать. Прежде всего, больных с пищевой аллергией следует научить правильно читать и интерпретировать маркировочные ярлыки на продуктах питания и советовать им спрашивать об пищевых ингредиентах в блюдах ресторанов. Прием пищи в учебных заведениях представляет собой опасность для некоторых учащихся с пищевой аллергией. Если в анамнезе ребенка есть тяжелые реакции на определенные пищевые продукты, то об этом должен быть проинформирован школьный персонал.

При появлении первой аллергической реакции на пищу больным необходимо рекомендовать вести регистрацию реакций на разные виду продуктов. Больные, у которых в анамнезе была угрожающая жизни реакция на пищу, должны иметь при себе адреналин. Это касается и тех, у кого были какие-либо респираторные симптомы или снижение давления при реакции на пищу.

Если адреналин предписан больному, врач должен убедить его всегда иметь при себе. Необходимо постоянно напоминать больным детям и подросткам, за которых отвечают взрослые, о необходимости соблюдать режим и схему лечения. Если анафилактическая реакция, развившаяся у ребенка в учебном заведении настолько тяжела, что требуется адреналин, больного следует срочно госпитализировать.

Рекомендуется инструктировать больных о важном значении их сообщений о любой и всех анафилактических реакциях своему врачу как можно скорее после их появления. Если точная причина таких реакций неясна, обсуждение такой реакции с врачом в тот момент, когда она еще свежа в памяти больного, может помочь выявить специфическую пищу, ставшую причиной реакции.