Общие вопросы диагностики аллергических заболеваний

Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на пять этапов:

• Сбор аллергологического анамнеза;
• Проведение клинико-лабораторного обследования;
•  Проведение кожных аллергических проб;
• Провокационные тесты;
• Иммунологическое обследование.

Первый этап – сбор аллергологического анамнеза.

Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное диагностическое значение.

При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи (Р. Я. Мешкова и соавт.):

1.Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы;

2.Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;

3.Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:

• наследственной предрасположенности;
• влияния окружающей среды;
• климата, погоды, физических факторов, сезонности;

4.Выявление сопутствующей патологии;

5.Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;

6.Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т. д.);

7.Установление связи обострений с другими заболеваниями (органов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);

8.Влияние профессиональных вредностей;

9.Установление связи заболевания с приемом пищи;

10.Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена.

Второй этап – клинико-лабораторное обследование.

Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.

По результатам второго этапа можно установить:

• Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);
• Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);
• Фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).

Третий этап – проведение кожных аллергических проб.

• Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и соавт.):
• Накожные (капельные, аппликационные и др.);
• Скарификационные;
•  Тест-уколом (prik-тест);
• Внутрикожные.

Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

1.  Острая фаза аллергического заболевания;
2. Обострение сопутствующих хронических заболеваний;
3. Острые интеркурентные инфекционные заболевания;
4.  Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;
5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;
6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания;
7. Период лечения антигистаминными препаратами и мембранностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;
8. Судорожный синдром, нервные и психические болезни;
9.  Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2—3 дня менструального цикла;
10. Возраст до 3 лет;
11. Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса – Джонсона в анамнезе.

I. Накожные пробы. Капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарственным средствам.

Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля – каплю растворителя. Оценивают через 20 мин. Аппликационная проба. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, накладывают марлечку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем. Оценивают через 30 мин.

II. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновременно можно ставить не более 10—15 проб.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4—5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4—5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине.

Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы.

Обязательным условием является отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительный – с гистамином.

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции:

• на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов кмеханическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты,входящие в тестконтрольную жидкость (например, фенол);
•  на аллергены – при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.

Ложноотрицательные реакции возможны:

• на гистамин – при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину или припроведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональ ными препаратами;
• на аллергены – при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме лекарственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков).

III.Проба тест-уколом (прик-тест). В настоящее время прик-тест является самым распространенным тестом для проведения кожных проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Капли аллергена и контролей наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при проведении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют через 15—20 мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диаметр папулы прозрачной линейкой). Положительной считается реакция при диаметре 5 мм и более, сомнительной – 3 мм, ги-перергичной – 15 мм и более.

IV.Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05—0,1 мл инфекционного аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикож-но тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через 20 мин и 24-48 ч.

 При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами их вводят в объеме 0,02 мл. Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 4-5.

Четвертый этап – провокационные тесты – это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.

Назальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергического риносинусита, трахеита, бронхита, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.

Ингаляционный тест. Применяется у больных с бронхиальной астмой. Основными показаниями для его проведения являются:

• выявление этиологически значимых аллергенов;
• оценка эффективности медикаментозного лечения;
• выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм;
• определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).

Проводится тест с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с А—5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.

Исследования проводят в фазе ремиссии в стационаре. Перед постановкой теста проводят спирографию – записывают на спирограмме характер кривой форсированной (Ф) ЖЕЛ и вычисляют ее величину за первую секунду – ФЖЕЛ,. Вычисляют также коэффициент Тиффно (отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ), %. У здоровых людей он составляет 70- 80%. Затем больной вдыхает через ингалятор раствор аллергена (сначала контрольный раствор), начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограм-му. Если ФЖЕЛ, и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной.

Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной – 1/8- 1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле.

Элиминационный тест. Применяется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт. Затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.

Лейкоцитопенический тест. Используется при пищевой, иногда, при лекарственной аллергии. В условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови. Затем вводят аллерген, после чего через 30, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов. Если количество лейкоцитов снижается более чем на 1*109 в 1 л, тест считается положительным.

Провокационные тесты с аллергенами (особенно ингаляционные) могут применяться лишь в особо сложных диагностических случаях, при полной готовности к возможному развитию анафилактических осложнений, о возможном развитии которых больной должен быть уведомлен.

Пятый этап – иммуно-лабораторное обследование.В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики применяются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:

1. Возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);
2. Возможностью проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации;
3. Выявлением поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;
4. Возможностью исследования при измененной реактивности кожи (ложноположитель-ный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании);
5. Безопасностью для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации;
6. Обследованием одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.

С этой целью применяются:

• Радиоаллергосорбентный тест (PACT) для определения специфических IgE-антител к различным аллергенам;
• Метод ПРИСТ для определения концентрации общего IgE;
• Тест Шелли;
• Тест дегрануляции тканевых базофилов;
• Реакция лейкоцитолиза;
• Тест повреждения нейтрофилов;
• Реакция торможения миграции лейкоцитов;
• Реакция бластной трансформации лимфоцитов;
• Метод ИФА для определения специфического IgE.

 Из неспецифических методов исследования применяют определение:

• концентрации гистамина и гистаминазы;
• гистаминопексической активности сыворотки крови.

К современным методам исследования относится метод определения уровня триптазы – специфического протеолитического фермента тканевых базофилов, который выделяется при дегрануляции последних.

Если возникает необходимость оценить иммунный статус больного, тогда используются все возможные методы иммуно-лабораторного обследования для определения количества и функции популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, концентрации иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов, функции моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров и т. п.