Иммуносупрессоры

Сегодня все большее внимание уделяется препаратам, оказывающим иммуносупрессивное воздействие; все большее количество иммуносупрессивных препаратов предлагаются для рассмотрения и для использования в клинической практике не только при пересадке органов и тканей, но и с целью лечения различных аутоиммунных заболеваний.

В 50-е годы иммуносупрессивные препараты были ограничены, прежде всего, азатиоприном и кортикостероидами. В 60-е годы к ним добавились антилимфоцитарная сыворотка и анти-тимоцитарный иммуноглобулин. Далее, в 70-е годы произошел настоящий прорыв, когда были предложены первые препараты второго поколения иммуносупрессоров: циклоспорин и др.

АЗАТИОПРИН (имуран). После введения в организм азатиоприн превращается в 6-меркаптопурин и в дальнейшем в 6-тиоинозинмонофосфат. Препараты азатиоприна способны ингибировать различные ферментные системы, включая превращение центрального инозинмо-нофосфата в аденозинмонофосфат. 6-меркапто пурин подавляет пролиферацию лимфоидных клеток преимущественно за счет снижения аденозина.

Азатиоприн представляет собой сравнительно неспецифический ингибитор клеточной пролиферации и его эффект распространяется не только на лимфоциты, но и на другие пролифе-рирующие клетки. Это определяет побочное действие препарата, в частности на костный мозг и печень. Следует учитывать, что потенциально азатиоприн обладает мутагенным эффектом и может индуцировать хромосомные повреждения.

Применяется в трансплантологии в суточной дозе 2—3 мг/кг массы тела.

Кортикостероиды. Основной эффект кортикостероидов, в том числе синтетических, – противовоспалительный. Более подробно о механизмах противовоспалительного эффекта корти-костероидов см. специальную главу.

Циклоспорин (сандиммун, сандиммун-неорал). Более подробно о механизмах действия препарата см. специальную главу «Сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов – новое в лечении кризов отторжения».

В 90-е годы был предложен широкий репертуар иммуносупресантов третьего поколения. Перечислим некоторые из них. В 1985 г. были описаны иммуносупрессивные свойства циклического макролида, который был выделен из микроорганизмов (Streptomyces tsukubaensis) в Японии и получил название та-кролимус, или FK-506. Выпускаемый в Японии препарат, действующим началом которого является FK.-5O6, называется програф. По механизму действия FK-506 подобен циклоспорину.

Было установлено, что в лимфоидных клетках, в частности в Т-лимфоцитах-хелперах, вну-триклеточно имеется еще один вариант белка иммунофиллина — ФКБП-12. Этот белок специфически внутриклеточно связывается с FK-506. Образовавшийся комплекс FK-5O6 + ФКБП-12 блокирует фосфоролирование цитоплазматического компонента, необходимого для транскрипции гена ИЛ-2, Но при этом комплекс FK-506 + ФКБП-12 влияет на комплекс кальцинейрин-кальмодулин. Такой механизм, как указывалось, характерен и для циклоспорина А. В механизме действия как циклоспорина, так и FK-506 предполагается также, что они влияют не только на продукцию ИЛ-2, но и подавляют другие “ранние” гены активации Т-клеток. которые контролируют продукцию таких цитокинов, как, например, ИЛ-3, гранулоцитарно-моноцитарный колонне стимулирующий фактор, TNF-альфа, гамма-интерферон и др. FK-506 был предложен для использования при пересадке органов.

Токсичность FK-506 приблизительно такая же, как и циклоспорина А, т. е. описаны его не-фро- и нейротоксичность, влияние на печень, а также на метаболизм глюкозы.

РАПАМИЦИН – циклический макролид с иммуносупрессивными свойствами, выделенный из микроорганизма Streptomyces hydroscopicus. В 1989 г. был предложен для лечения при реакции отторжения пересаженного органа. По механизму действия близок к FK-506, т. е. специфически прикрепляется к белку с общим названием иммунофиллин, имеющемуся в лимфоцитах. Однако, в противоположность FK-506, который соединяется с ФКБП-12, рапамицин соединяется с ФКБП-25. Это имеет принципиальное значение, поскольку FK-506, соединяясь с ФКБП-12, влияет на кальцинейрин-кальмодулиновый комплекс, а рапамицин, соединяясь с ФКБП-25, влияет скорее на следующий этап активации Т-клеток-соединение ИЛ-2 с одноименным рецептором. Это, в свою очередь, приводит к подавлению сигнала трансдукции, который индуцируется при соединении цитокина с его рецепторами и, таким образом, происходит подавление клеточного цикла развития на этапе G1 фазы. Экспериментальные и клинические данные выявили очень широкий спектр воздействия рапамицина на иммунный ответ, опосредованный Т- и В-лимфоцитами. Было доказано, что рапамицин способен подавлять in vivo реакцию отторжения. Отмечено также, что рапамицин не обладает нефротоксическими свойствами.

МИКОФЕНОЛАТА НАТРИЯ (Мифортик). Более подробно о механизмах действия препарата см. специальную главу «Сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов – новое в лечении кризов отторжения». В Украине зарегистрирован еще один препарат на основе микофено-ловой кислоты: микофенолата мофетил (cell cept).

МИЗОРИБИН (брединин) - выделен из культуральной жидкости Eupenicillum brefeldianum. По структуре представляет собой нуклеозид имидазол. В 1984 г. был зарегистрирован в Японии в качестве препарата для лечения кризов отторжения пересаженной почки.

По механизму действия мизорибин относится к ингибиторам инозинмонофосфатдегидроге-назы, т. е. его действие подобно действию микофенолата мофетила, однако селективное влияние на лимфоциты выражено гораздо слабее. Как и азатиоприн, мизорибин является потенциальным мутагеном и может вызывать хромосомные нарушения. По всей вероятности, это связано с подавлением системы репарации ДНК.

БРЕКВИНАР НАТРИЯ - синтетический антиметаболит. По структуре - это флюороизокви-нолин, а по механизму действия - ингибитор дегидрооротатдегидрогеназы, являющейся ключевым ферментом de novo пути синтеза пиримидинов. Блокируя синтез уридинмонофосфата, препарат препятствует образованию уридина и цитидина, необходимых для синтеза РНК и ДНК. С этим связан антипролиферативный эффект бреквинара на лимфоциты. Однако действие это неселективно. Бреквинар способен воздействовать и на другие пролиферирующие ткани (костный мозг, кишечный эпителий и др.), с чем связан его побочный эффект. В частности, он может вызывать тромбоцитопению. Проведенные экспериментальные клинические исследования выявили его способность ингибировать реакцию, опосредованную Т- и В-лимфоцитами. Отмечено также его влияние на отторжение трансплантата in vivo. Препарат обладает выраженной противоопухолевой активностью.

ДЕЗОКСИСПЕРГУАЛИН – естественный продукт Bacillus lactosporus. По структуре он является гуанидиновым аналогом полиамида под названием спермидин. Механизм действия этого препарата пока не ясен. Предполагается, что он связывается с внутриклеточным белком, в качестве которых могут выступать белки теплового шока HSP70 и HSP90. Под влиянием дезокси-спергуалина подавляется созревание Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нарушается презентация антигенов антигенпредставляющими клетками. В экспериментальных исследованиях показано влияние дезоксиспергуалина на Т- и В-лимфоциты, на отторжение трансплантата, гуморальный и клеточный ответ in vivo. При исследовании препарата в клинике было установлено, что с его помощью можно подавить стероидрезистентную реакцию отторжения. В Европе проведены исследования по применению дезоксиспергуалина при лечении таких аутоиммунных заболеваний, как рассеянный склероз, ревматоидный артрит. Препарат хорошо переносится.

ЛЕФЛЮНОМИД – синтетический иммуносупрессивный препарат, являющийся дериватом изоксазола. Механизм действия предположительно состоит в способности подавлять фосфоро-лирование тирозина за счет ингибирования двух лимфоцитспецифических киназ 156. Однако подчеркивается, что истинный механизм действия этого препарата окончательно еще не установлен. Биологический механизм действия может быть подобен к рапамицину. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что лефлюномид обладает широким спектром действия на Т- и В-лимфоциты и способностью предотвращать развитие аутоиммунных заболеваний и отторжение трансплантата. Проведены определенные клинические испытания действия препарата на развитие ревматоидного артрита.

При приеме данного препарата не наблюдается выраженного побочного действия. Подавление лефлюномидом фосфорилирования тирозина приводит к подавлению передачи сигнала, воспринятого рецепторами к ИЛ-2, внутрь клетки.

В заключение следует отметить возможность комбинирования описанных препаратов с учетом их механизма действия. Так, например, циклоспорин и FK-506 по механизму действия практически идентичны, поэтому их комбинации нецелесообразны; можно ограничиться применением какого-либо одного из них. Рапамицин обладает своеобразным механизмом действия на лимфокиновый ответ. С учетом нюансов его механизмов действия можно предположить, что он будет усиливать иммуносупрессивный эффект циклоспорина или FK-506.

Следующие четыре препарата – азатиоприн, микофенолата натрия, мизорибин и бреквинар – можно отнести к ингибиторам синтеза ДНК, пуриновых или пиримидиновых оснований. Аза-тиоприн из всех упомянутых препаратов является наименее селективным и наиболее токсичным, поэтому можно предположить, что в будущем его применение будет заменено другими препаратами из этого ряда. Мизорибин, как обладающий мутагенным эффектом, будет наименее вероятным кандидатом на замену азатиоприна. Скорее всего, выбор будет сделан между мико-фенолатом натрия и бреквинаром. Вследствие того, что действие бреквинара является не столь лимфоцитспецифическим и сопровождается более выраженными побочным эффектом, чем ми-кофенолата натрия, то последний, по всей вероятности, найдет в будущем в клинике большее применение, особенно, учитывая его способность подавлять экспрессию молекул адгезии.

Биологические иммуносупрессивные препараты. В середине 70-х годов на рынке иммуно-супрессивных препаратов появилось большое количество поликлональных антител, направленных против Т-клеток, тимоцитов и Т-клеточных линий либо против пула лимфоцитов, содержащих Т- и В-клетки. Эти препараты были получены путем иммунизации либо кроликов, либо лошадей с помощью лимфоидных клеток. Для иммуносупрессивной терапии широко использовали АЛС (антилимфоцитарную сыворотку), особенно ее глобулины - АЛГ. В центрах трансплантации на Западе используют АТГ - антитимоцитарный глобулин. Положительные результаты при лечении острых кризов отторжения обусловлены комплементзависимым цито-литическим действием антитимоцитарных антител на Т-лимфоциты реципиента.

В настоящее время предложен целый ряд биологических супрессивных препаратов. К ним относятся тимоглобин и лимфоглобин (Pasteur-Mepilux), АЛГ-Миннесота (полученный в Мин-несотском университете), АТГ-Стенфорд (полученный в Стэндфордском университете), прес-симмун (Behring-Hoechst), АТГ-фрезениус (Fresenius).

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что эти препараты обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом как in vitro, так и in vivo. После введения этих препаратов в периферической крови регистрировалось резкое уменьшение количества клеток, прежде всего Т-лимфоцитов. Предположительно механизм действия поли-клональных антител связывали: 

• с разрушением клеток-мишеней под влиянием антител; 
•  с нейтрализацией клеточных функций, “ослеплением лимфоцитов” под влиянием антител.

Дозировка. Дозы биологических препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием, отличаются широким диапазоном. На основании многочисленных исследований, для кроличьих поликлональных биологических препаратов принята фиксированная доза 1—10 мг/кг массы тела, а для лошадиных поликлональных антител — 10—20 мг/кг. Вместе с тем, иммуно-супрессивный эффект препаратов чрезвычайно индивидуален, поэтому считается, что после их введения необходимо проводить мониторинг количества лимфоцитов. По мнению большинства авторов, снижение количества CD3+ лимфоцитов до 10% фонового уровня клеток перед введением препарата считается идеальным.

С 80-х годов в клиническую практику начали внедряться биологические препараты, полученные на основе моноклональных антител. Одним из первых был ОКТ-3, представляющий собой моноклональные антитела к CD3 структуре Т-клеточного антигенраспознающего рецепто-ра.Подробней оь этих перпаратах см. раздел 28.7.)

СИМУЛЕКТ (Novartis) - Более подробно о механизмах действия препарата см. специальную главу «Сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов – новое в лечении кризов отторжения».

В заключение раздела по иммуносупрессорам следует кратко выделить основные механизмы, являющиеся мишенями при воздействии используемых сегодня в клинике препаратов.

1. Подавление кальциевого обмена, ведущее к нарушению продукции ИЛ-2 Т-клетками, - циклоспорин, FK-506 (такролимус).
2. Подавление синтеза нуклеотидов, снижение митоза и клональной экспансии, которое развивается селективно в лимфоцитах под влиянием микофенолата натрия, либо неселективно под влиянием азатиоприна.
3. Подавление функции Т-клеточного распознающего рецептора- моноклональные анти-СОЗ-антитела.
4. Нарушение передачи сигнала от ИЛ-2 в ядро клетки за счет подавления рапамицином его связывания с рецепторами к ИЛ-2.
5. Множественный механизм воздействия, характерный для гликокортикоидов и поликло-нальных антилимфоцитарных глобулинов.
6. Адгезивные молекулы - интегрины и селектины, гликолизация которых может быть подавлена под влиянием микофенолата натрия.
7. Тирозинкиназы, ассоциирующиеся, например, с Т-клеточным распознающим рецептором или с цитокинами, или с другими рецепторами, могут быть подавлены, в частности лефлюномидом.

Следует помнить, что для любого иммуносупрессивного агента характерны три типа эффектов, которые необходимо учитывать клиницисту, использующему в своей работе иммуносупрес-сивные препараты:

• Иммуносупрессивное действие, т. е. тот терапевтический эффект, который мы пытаемся получить, назначая больному тот или иной препарат;
• Неиммунная токсичность препарата, обусловленная его химической структурой (например, нефротоксичность циклоспорина или FK-506). Этот тип воздействия препаратов необходимо учитывать при длительном назначении поддерживающей иммуносупрессив-ной терапии как после трансплантации, так и при аутоиммунной патологии.
• Неадекватное подавление иммунного ответа, способствующее развитию вторичного иммунодефицита, и, как следствие, приводящее к возникновению инфекционных осложнений либо опухолей.