Врожденный ангионевротический отек

Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента является врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента – С1-ингибитора (С1-ИНГ). Это сравнительно редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Впервые клинически было описано в 1888 г. В. Ослером, который обратил внимание на то, что члены одной американской семьи в течение пяти поколений страдали от эпизодически появляющихся отеков, которые рано или поздно заканчивались смертельным исходом.

Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизистых оболочек без признаков воспаления.

Наиболее частая локализация отека: 

• конечности; 
• лицо; 
• слизиста я оболочка:

 а) желудка и кишок; б) глотки (зева); в) гортани.

Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 

• ограниченность по площади
• плотная консистенция; 
• беловатая окраска; 
• относительная безболезненность при локализации в коже; боль, тошнота и диаррея при отеке слизистой оболочки желудка и кишок; 
• отсутствие зуда; 
• редкое наличие макуло-папулезной и эритематозной незудящей сыпи; 
• почти никогда не наблюдающаяся ассоциация с крапивницей.

Отек слизистой оболочки кишок может быть причиной непроходимости, а отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей – привести к асфиксии.

К факторам, провоцирующим развитие отека, относятся: 

•  травма:

 а) манипуляции с зубами; б) тонзилэктомия; в) эндотрахеальные манипуляции; г) случайная травма; 

• физическое перенапряжение; 
•  менструация; 
• беременность; 
• эмоциональный шок; 
• тревога, стресс. 

В 1/3 случаев причинные факторы развития отека не установлены. Довольно часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития отека в этом месте они ощущают покалывание или чувство сжатия.

Длительность ангионевротического отека, как правило, 24-72 ч. Этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которого характерно более быстрое исчезновение.

Частота приступов отека у разных больных варьирует. Некоторые больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. У других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два триместра беременности и во время родов ангионевротический отек не развивается. Этому пока нет точного объяснения.

Патофизиологические формы заболевания. Уже отмечалось, что в основе ангионевротического отека лежит врожденная недостаточность ингибитора активированного первого компонента комплемента – С1-ИНГ. Оказалось, что возможны две патофизиологические формы недостаточности С1-ИНГ. При первой форме, которая наблюдается у большинства больных (85-90%), отмечается истинная недостаточность количества С1-ИНГ, однако функция его сохранена. Эта патофизиологическая форма заболевания получила название истинного врожденного ангионевротического отека.

Другая форма характеризуется тем, что у больных (10-15%) количество С1-ИНГ находится в норме, в некоторых случаях даже повышено, но функция его резко снижена. Такая патофизиологическая форма получила название вариантного врожденного ангионевротического отека. Обе формы являются врожденными, а больные по этому признаку – гетерозиготы.

Каков же механизм врожденного ангионевротического отека? Известно, что критический уровень плазменного С1-ИНГ, при котором сохраняется его нормальная ингибирующая активность, равен приблизительно 30% содержания у здорового человека. Известно также, что функ-ционально С1-ИНГ принимает участие в процессах свертывания крови и фибринолиза. в образовании кининов и в контроле активации системы комплемента. Такое широкое потребление С1-ИНГ время от времени создает условия, когда его концентрация падает ниже критического уровня 30%, в результате чего развиваются клинические признаки ангионевротического отека. Например, при травме, которая является частой причиной отека, активируется фактор Хагемана. Этот фактор в свою очередь активирует плазмин, являющийся активатором первого компонента комплемента – С1. При отсутствии в периферической крови достаточного количества нормально функционирующего С1-ИНГ развивается активация системы комплемента, прежде всего, С4 и С2, с дальнейшим развитием отека. В настоящее время считается, что конкретным причинным фактором развития отека является брадикинин, один из представителей кининов. образование которых индуцируется после активации второго компонента комплемента – С2.

Следует учитывать, что кроме врожденного ангионевротического отека, существует приобретенный ангионевротический отек, который характеризуется поздним началом и сниженным количеством С1-ИНГ при его сохранной функции. Снижение количества С1-ИНГ обусловлено либо различными заболеваниями, либо развитием аутоантител против С1 -ИНГ.