Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из важнейших компонентов интенсивной терапии. Это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости, который осуществляют путем парентерального введения биологических жидкостей. Под инфузионной терапией понимают парентеральное введение кровезаменителей, трансфузионной — переливание крови, ее компонентов и препаратов.

• Классификация кровезаменителей
• Характеристика кровезаменителей
• Гекодез (для внутривенного введения)
• Реосорбилакт (для внутривенного введения)
• Сорбилакт (для внутривенного введения)

Инфузионно-трансфузионую терапию проводят с целью:

• Ликвидации гиповолемии;
• Введения клеточных элементов крови при их дефиците (анемии, лейкопении, тромбоцитопении);
• Коррекции нарушений водного, электролитного, белкового обменов и кислотно-основного равновесия;
• Нормализации гемостаза при дефиците прокоагулянтов или тромбоцитов;
• Обеспечения парентерального питания;
• Лечения интоксикационного синдрома;
• Коррекции реологических нарушений крови;
• Ликвидации иммунодефицита (применение иммуноглобулинов, иммунной плазмы, лейкоцитарной массы);
• Биостимулирующего воздействия на организм (использование иммуноглобулинов, полибиолин т.п.).

Инфузионно-трансфузионную терапию применяют строго по показаниям, руководствуясь основным принципом медицины: прежде всего — не навреди!

В каждом клиническом случае предварительно следует определить:

• Показания к переливанию (нужно переливать?);
• Инфузионно-трансфузионый момент (что переливать?);
• Пути введения растворов (куда переливать?);
• Скорость введения средников (как переливать?)

В зависимости от состава и лечебного действия на организм инфузионно- трансфузионной терапии разделяют на кровь, кровезаменители, компоненты и препараты крови.

Классификация кровезаменителей (по Г.Н.Хлябичу, 1997)

I. Препараты гемодинамического действия.

1. Декстраны:

а) среднемолекулярные: полиглюкин (РФ), неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Англия), лонгастерил 70 (ФРГ), декстран (Польша) и др .;

б) низкомолекулярные: реополиглюкин (РФ, Белоруссия), реомакродекс (Швеция, США, Турция), ломодекс (Англия), лонгастерил 40 (ФРГ), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария) и др.

2. Препараты желатина: желатиноль (РФ), геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция) и другие.

3. Препараты на основе оксиетилкрохмалю: волекам (РФ), 6 НЕ5 (Япония), плазмастерил (ФРГ) и др.

4. Препарат на основе полиэтиленгликоля: полиоксидин (РФ).

II. Дезинтоксикационные — препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, гемодез-Н, неогемодез (РФ, Беларусь), неокомпенсан (Австрия).

III. Препараты для парентерального питания (азотистые, энергетические)

1. Смеси аминокислот: полиамин (РФ, Белоруссия), Аминостерил КЭ (ФРГ), вамин (Швеция), фреамин (США), гепатамин (Турция) и др .;

2. Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат казеина, амикин, Инфузамин, гидрамин (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан).

3. Жировые эмульсии интралипид (Швеция), липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), емульсан (Финляндия).

4. Растворы глюкозы и осмодиуретиков: 5 - 40% глюкоза (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан, США, Польша, Индия и др.), Сорбит 20%, маннит 15% (РФ, Украина, ФРГ и др.).

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний.

1. Солевые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, дисоль (РФ, Украина, Белоруссия), натрий хлорат 0,9% (Польша).

2. Корректоры электролитного и кислотно-основного состояния: лактасол, квинтасоль, мафусол, трисамин (РФ, Украина), ионно-стерил, трометамол композитум (ФРГ), Рингер-лактат (ФРГ, США и др.).

V. Препараты с функцией переноса кислорода

1. Растворы гемоглобина (РФ, США).

2. Эмульсии фторвуглеводнив (РФ, США, Япония)

VI. Кровезаменители комплексного действия, биодеградованные (в стадии апробации): растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, гемодинамического и гемопоэтического действия, гемодинамического и реологического действия.

Характеристика кровезаменителей

1. Препараты гемодинамического действия используют для восстановления объема циркулирующей плазмы и стабилизации гемодинамики при гиповолемических состояниях. Благодаря своей осмотической активности они притягивают в сосудистое русло тканевую жидкость (1 грамм полиглюкина притягивает 25 мл воды), быстро ликвидируя дефицит ОЦК. Наблюдается прямая зависимость между величиной молекулы, гемодинамическим эффектом и длительностью циркуляции раствора в сосудистом русле. Их применяют при шоковых состояниях для стабилизации системной гемодинамики (среднемолекулярные) и улучшения микроциркуляции (низкомолекулярные).

Полиглюкин р-н декстрана с мол. массой 70000 Б, вып. во фл. по 400 мл. Реополиглюкин р-н декстрана с мол. массой 35000 Б, вып. во флаконах по 200 и 450 мл. Рефортан: 6% раствор гидроксиэтилкрахмала с мол. массой 200000 Б, выпускается во фл. по 500 и 250 мл.

2. Препараты дезинтоксикационного действия, введенные в кровяное русло, связывают циркулирующие токсины, нейтрализуют их и выводят с мочой, одновременно стимулируя диурез. Их применяют при острых отравлениях, инфекциях, эндогенных интоксикациях. Однако раствор гемодеза (поливинилпирролидон с мол. массой 12600 Б), введенный в организм, полностью не выводится через почки. Часть его молекул захватывается клетками ретикуло-эндотелиальной системы, блокируя их на десятки лет. Поэтому в настоящее время в медицинских учреждениях Украины гемодез не применяют. Неогемодез: 6% раствор поливинилпирролидона с молекулярной массой 8000 0, выпускается во фл. по 50, 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для парентерального питания назначают больным, которым невозможно обеспечить полноценное питание через желудочно-кишечный тракт.

Полиамин: 8% раствор смеси кристаллических аминокислот, выпускается во фл. по 200, 400 мл. Интралипид: 10%, 20% раствор соевого эмульсии, вып. во фл. по 100, 250, 500 мл, вводить внутривенно капельно не быстрее 100 мл за час! Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% р-ны, вып. во флаконах различной емкости.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний. Их применяют для коррекции гомеостаза согласно показаниям, с учетом осмолярности, химического состава и рН плазмы.

5. Препараты с функцией переноса кислорода.

Перфторан — препарат, разрешенный для использования в клинической практике за последние годы. Уникальность препарата заключается в том, что его молекула в 50 - 100 раз меньше эритроцит. Благодаря этому перфторан транспортирует молекулы кислорода до тех клеток, в которых блокированы естественные пути кислородного обеспечения (например, блокада системной и локальной микроциркуляции при шоках, травмах, отечных и воспалительных процессах). Он оказался эффективным при лечении состояний, сопровождающихся гипоксией тканей: поражение головного мозга (отеки, травмы, послереанимационная болезнь), невриты, инфаркт миокарда, отторжения трансплантата, острые отравления и т.д.

За последние годы на фармацевтическом рынке Украины появился отечественный производитель — фармацевтическое предприятие Юрия-ФАРМ (Киев), которое выпускает высококачественные современные инфузионные средники: кровезаменители гемодинамического, дезинтоксикационной действия, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого, кислотно-основного состояния и растворы полифункционального действия.

Гекодез (для внутривенного введения)

Высокоэффективный препарат гидроксиэтилкрахмала с плазмозаменным действием. Аналоги: Хес-стерил, рефортан, волекам

• Противошоковое действие;
• Увеличивает ОЦК;
• Корректирует гиповолемию;
• Повышает артериальное давление;
• Способствует адекватной гемодилюции.

Состав:

• Гидроксиэтилкрахмала (200000) — 60,0 г,
• Натрия хлорида — 9,0,
• Воды для инъекций — до 1 л,
• Осмолярность около 300 мосм / л.

Фармакологическая группа: плазмозаменитель для внутривенных вливаний.

Фармакологические свойства. Восстанавливает и увеличивает недостающие объем циркулирующей крови за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков при больших дозах введения). Имеет противошоковое действие, корректирует гиповолемию, связанную с кровотечением, ожогами, травмами, операциями. Имеет плазмозамещающее действие, повышает артериальное давление. Способствует адекватной гемодилюции. Гекодез повышает коллоидно-осмотическое давление и органный кровоток. В сосудистом русле введенный препарат находится 24 часа.

Фармакокинетика. Гекодез быстро метаболизируется в печени с помощью альфа-амилазы крови, расщепляет крахмал. Инфузия гекодеза увеличивает уровень сывороточной амилазы в 2-3 раза с максимумом через 12-24 часа после инфузии и продолжительностью 3-5 дней. Этот факт необходимо учитывать, чтобы предотвратить установление ложного диагноза острого панкреатита. Частички ГЭК с молекулярной массой менее 50000 фильтруются почками и выделяются с мочой. 40% Гекодез выделяется с мочой через сутки.

Показания к применению

• При уменьшении ОЦК, для его быстрого пополнения (отеки не образуются);
• Гиповолемии различного происхождения;
• Профилактика и лечение гиповолемического шока в связи с кровотечениями, ожогами, травмами, операциями;
• Гемодилюция.

Противопоказания. Гекодез нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности с олигурией или анурией, тяжелых геморрагических диатезах и повышенной чувствительностью пациента к гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Особую осторожность нужно проявлять к пациентам с отеком легких, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, хроническим заболеванием печени, геморрагическим диатезом или дегидратацией; в таком случае рекомендуется сначала провести замещение жидкости (с помощью кристаллоидных растворов). Нужно проявлять также осторожность при недостаточности фибриногена.

Побочное действие. Сообщалось об отдельных случаях анафилактоидных реакций на гидроксиэтилкрохмал. Таки реакции проявляются, в большинстве случаев, в виде рвоты, незначительного повышения температуры, ощущение холода, зуда и крапивной лихорадки. Наблюдалось увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнных желез, легкие гриппозные симптомы, такие как головная боль, ломота в мышцах и периферические отеки нижних конечностей

Тяжелые реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком, исключительно редки.
При возникновении реакции непереносимости вливание должно быть немедленно прекращено, одновременно должны быть приняты все необходимые экстренные меры помощи. Как в процессе, так и по окончании применения для гемодилюции больших доз растворов ГЭК длительное время наблюдалось появление зуда.

Уровень амилазы в сыворотке после вливания Гекодеза заметно возрастает, однако через 3-5 дней снова приходит в норму. Диагностические или терапевтические мероприятия не нужны. При введении больших доз Гекодез не исключена возможность повышенной кровоточивости (эффект разбавления, иногда возможна и специфическое действие препарата). Поэтому увеличивать дозу до значений, превышающих максимально рекомендованные, возможно только в исключительных случаях.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. При одновременном применении с аминогликозидами ГЭК способен потенцировать их нефротоксичность. ГЭК может влиять на клинико-химические показатели (глюкозу, протеин, жирные кислоты, холестерин, сорбит-дегидрогеназу). При смешивании инфузионных растворов, концентратов для приготовления инфузионных растворов, инъекционных растворов и порошков для инъекций или сухого вещества для приготовления инъекционных растворов рекомендуется каждый раз внимательно (хотя бы визуально) проверять совместимость препаратов (тем не менее, все же возможны невидимые глазу химические и терапевтические несовместимости).

Особенности применения. Назначают внутривенно капельно. Первые 10-20 мл следует вводить медленно, внимательно следя за состоянием пациента, потому что невозможно полностью исключить анафилактоидные реакции. При шоковых состояниях, обусловленных, главным образом, потерей воды и электролитов (сильная рвота, понос, ожоги), после начального лечения с применением Гекодеза рекомендуется дальнейшее лечение с помощью сбалансированного раствора электролитов (р-р Рингера).

Повышение дозы Гекодез вызывает эффект разбавления и приводит к снижению гематокрита, а также к снижению концентрации гемоглобина и протеина плазмы. Значение гемоглобина ниже 10 г% и гематокрита ниже 27 считаются критическими. Начиная с показателей общего белка <5,0%, показано введение альбумина. При потерях крови более 20-25% циркулирующего объема обязательно показано дополнительное введение эритроцитов.

Дозы и способ применения

Суточная доза и скорость вливания зависит от размеров потери крови и значения гематокрита. Продолжительность и масштабы терапии зависят от продолжительности и масштабов гиповолемии. При применении препарата с целью гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

Суточная доза:

• При замещении объема крови среднесуточная доза составляет, как правило, 250-1000 мл. Только в исключительных случаях допускается превышение значения 20 мл / кг массы тела / сутки.
• При применении препарата с целью гемодилюции в течение нескольких дней подряд суточная доза обычно составляет 400 мл. Общая доза в 5 л может превышаться лишь в исключительных случаях, при этом доза может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4 недель.

Скорость вливания: при отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания — не менее 25 минут на 400 мл Гекодез. Условия хранения. Препарат хранят в сухом защищенном от света месте при температуре не выше 250С.

Реосорбилакт (для внутривенного введения)

Новый оригинальный комплексный инфузионный препарат. Не имеет аналогов. Фарм. предприятие ЮРИЯ-ФАРМ. Совокупное действие нескольких препаратов:

• Улучшает микроциркуляцию;
• Уменьшает интоксикацию;
• Стабилизирует гемодинамику;
• Корректирует кислотно-щелочное состояние.

Состав:

• Сорбитол — 60 г;
• Раствор натрия лактата 7% — 281 г;
• Натрия хлорида — 6 г;
• Кальция хлорида — 0,1 г;
• Калия хлорида— 0,3 г;
• Магния хлорида — 0,2 г;
• Вода для инъекций до 1 л.

Выпускается по 200 и 400 мл реосорбилакта в стеклянных флаконах емкостью 250 и 500 мл. Осмолярность около 900 мосм / л.

Фармакологическая группа. Комплексный инфузионный раствор, основным фармакологически активными веществами которого являются сорбитол и натрия лактат (в изотонической концентрации). Фармакологические свойства: имеет реологические, противошоковое, дезинтоксикационное, олужнюючу действие.

Фармакокинетика. Введенный сорбитол быстро включается в общий метаболизм. 80-90% сорбитола обезвреживается в печени и накапливается в виде гликогена, 5% откладывается в тканях мозга, сердечной мышце и поперечно мускулатуре, 6-12% выделяется с мочой. В печени сорбитол сначала превращается во фруктозу, которая затем превращается в глюкозу, а затем в гликоген. Часть сорбитола используется для необходимых энергетических потребностей, вторая часть откладывается как запас в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегационный действие и таким образом улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

При введении в сосудистое русло раствора натрия лактата высвобождается натрий, СО2 и Н2О, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната, коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ, при этом не проходит резких колебаний рН. Активной считают только половину введенного натрия лактата (изомер b), а вторая половина (изомер В) не метаболизируется и выделяется с мочой. Действие натрия лактата проявляется через 20-30 мин после введения.

Показания к применению

Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного состояния, острой кровопотере, а также при ожоговой болезни, при затяжных гнойных процессах, при различных инфекционных болезнях, при хронических активных гепатитах, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде, при тромбооблитерующих болезнях кровеносных сосудов.

Противопоказания

Реосорбилакт не применяется при алкалозе, а также в тех случаях, когда противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, гипертоническая болезнь III ст.).

Побочное действие. При значительной передозировке препарата могут возникать явления алкалоза.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Реосорбилакт нельзя смешивать с фосфат- и карбонатсодержащими растворами.

Особенности применения. Назначение препарата следует применять с учетом кислотно-щелочного состояния.

Дозы и способ применения

Реосорбилакт вводят внутривенно капельно (желательно 30-40 капель в минуту)

• При необходимости возможно более быстрое введение, даже струйное;
• При травматическом, послеоперационном, гемолитическом шоках по 600-1000 мл (10-15 мл на кг массы тела больного), однократно и повторно, сначала струйно, затем капельным методом;
• При хронических гепатитах по 400 мл (6-7 мл / кг) капельно, повторно.

Кроме этого препарат применяют:

- При острой кровопотере по 1500-1800 мл (до 25 мл / кг); в этом случае инфузии реосорбилакта рекомендуется также проводить на догоспитальном этапе, в машине скорой помощи;

- В предоперационном периоде и после различных хирургических вмешательств в дозе 400 мл (6-7 мл / кг), капельно, однократно или повторно, ежедневно, в течение 3-5 дней;

- При тромбооблитерующих болезнях кровеносных сосудов в расчете 8-10 мл / кг на одноразовую инфузию капельно, повторно через день. На курс лечения 10 инъекций.

Условия хранения: препарат хранят в сухом защищенном от света месте при температуре от +2 до + 250С. Срок хранения 2 года.

Сорбилакт (для внутривенного введения)

• Гиперосмолярный комбинированный препарат для инфузий. Не имеет аналогов.
• Улучшает гемодинамику;
• Уменьшает интоксикацию;
• Стимулирует перистальтику кишечника;
• Увеличивает энергетический ресурс;
• Активный осмотический диуретик;
• Повышает щелочной резерв крови.

Сорбилакт (фарм. предприятие ЮРИЯ-ФАРМ)

Состав:

• Сорбитол — 200 г,
• Раствор натрия лактата 7% — 281 г.
• Натрия хлорида — 6 г,
• Кальция хлорида — 0,1 г,
• Калия хлорида — 0,3 г,
• Магния хлорида — 0,2 г,
• Вода для инъекций до 1 л.

Выпускается по 200 и 400 мл сорбилакта в стеклянных флаконах емкостью 250 и 500 мл.

Фармакологическая группа. Комплексный инфузионный раствор, основным фармакологически активными веществами которого являются сорбитол (в гипертонической концентрации) и натрия лактат (в изотонической концентрации). Фармакологические свойства. Сорбилакт имеет противошоковое, энергетическое, дезинтоксикационное, диуретическое и стимулирующее кишечник действие, способствует нейтрализации метаболического ацидоза.

Фармакокинетика. Введенный сорбитол быстро включается в общий метаболизм. 80-90% сорбитола обезвреживается в печени и накапливается в виде гликогена, 5% откладывается в тканях мозга, сердечной мышце и поперечной мускулатуре, 6-12% выделяется с мочой. В печени сорбитол сначала превращается во фруктозу, которая затем превращается в глюкозу, а затем в гликоген. Часть сорбитола используется для необходимых энергетических потребностей, вторая часть откладывается как запас в виде гликогена.

Гипертонический раствор сорбитола имеет большой осмотическое давление и хорошо выраженной способностью усиливать диурез. При введении в сосудистое русло раствора натрия лактата высвобождается натрий, СО2 и Н2О, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната, коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ, при этом не проходит резких колебаний рН. Активной считается только половина введенного натрия лактата, а вторая половина не метаболизируется и выделяется с мочой. Действие натрия лактата проявляется через 20-30 мин после введения.

Показания к применению

• Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного состояния, улучшения функций печени, почек, стимуляции перистальтики кишечника, улучшения гемодинамики при травматическом, послеоперационном, гемолитическом и ожоговых шоках;
• В послеоперационном периоде, особенно после полостных операций, при послеоперационных парезах кишечника (профилактика и лечение);
• При острой печеночно-почечной недостаточности (в ранней стадии);
• При остром и обострении хронического пиелонефрита;
• При хронических гепатитах;
• При повышенном внутричерепном давлении в случае отека мозга.

Противопоказания

Сорбилакт не применяется при алкалозе, а также в тех случаях, когда противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия, выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, гипертоническая болезнь III ст.).

Побочное действие. При значительной передозировке препарата могут возникать явления алкалоза или дегидратации (через гиперосмолярность раствора). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Сорбилакт нельзя смешивать с фосфат- и карбонатсодержащими растворами. Особенности применения. Назначение препарата следует применять с учетом осмолярности крови и мочи, а также кислотно-щелочного состояния. Применение сорбилакта у больных сахарным диабетом необходимо проводить под контролем сахара в крови.

Дозы и способ применения

Сорбилакт вводят внутривенно струйно или капельно (60-80 капель в минуту):

• При травматическом, послеоперационном, гемолитическом шоках по 200-400 и 600 мл (3-10 мл / кг), однократно, сначала струйно, затем капельным методом под контролем диуреза;
• При хронических гепатитах по 200 мл (3,5 мл / кг) капельно однократно и повторно, ежедневно или через день.

Кроме этого препарат применяют:

- При острой печеночно-почечной недостаточности в дозе 200-400 мл (2,5-6,5 мл на 1 кг массы тела больного); капельно или струйно (повторно через 8-12 часов);

- С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника - 150-300 мл (2,5-5,0 мл / кг) на однократное введение, капельно; возможны повторные инфузии препарата каждые 12 часов в течение первых 2-3 суток после операционного вмешательства;

- При лечении послеоперационных парезов кишечника в дозе 200-400 мл (3,5-6,5 мл / кг) капельно, через каждые 8 часов до нормализации моторики кишечника;

- При отеке мозга — сначала струйно, а затем капельно (60-80 капель в минуту) в дозе 5-10 мл / кг.

При выраженной дегидратации внутривенные инфузии сорбилакта необходимо проводить только капельно (не более 200 мл раствора в сутки).

Условия и срок хранения. Препарат хранится в сухом защищенном от света месте при температуре от +2 до 250С. Срок хранения 2 года.