Экспериментальные и клинические исследования милдроната

По своей химической структуре милдронат - 3-(2, 2, 2-триметилгидразиний) пропионат - является структурным аналогом непосредственного предшественника карнитина - γ-бутиробетаина. Специфическая активность милдроната обусловлена его способностью ингибировать карнитинзависимое окисление ЖК, снижая содержание карнитина и его метаболически активной фракции (ацилкарнитина) в миокарде. Были предложены следующие возможные механизмы действия препарата (Симхович Б.З. и соавт., 1986, 1990, 1991):

• угнетение активности γ-бутиробетаингидроксилазы по неконкурентному типу; угнетая фермент, катализирующий последнюю стадию биосинтеза карнитина - гидроксилирование γ-бутиробетаина, милдронат снижает уровень карнитина и тем самым предотвращает аккумуляцию длинноцепочечных ацилкарнитина и ацил-КоА;
• угнетение активности карнитинацилтрансферазы по конкурентному типу, что служит дополнительным механизмом угнетения накопления ацилкарнитина;
• снижение активности ацил-КоА-синтетазы, катализирующей процесс образования "активной формы" ЖК-ацил-КоА.

При понижении концентрации карнитина в цитозоле снижается и скорость транспорта жирных кислот в митохондрии, что, в свою очередь, способствует восстановлению транспорта уже произведенного АТФ в цитозоль. Повышение концентрации жирных кислот в цитозоле является своеобразным сигналом клетке о том, что окисление жирных кислот по каким-то причинам невозможно. На такой сигнал организм отвечает включением механизмов окисления глюкозы.

При экспериментальной проверке механизма действия милдроната было показано, что профилактическое десятидневное введение милдроната в значительной степени предупреждает нарушение процесса аэробного окисления глюкозы в изолированном перфузируемом сердце крысы. То же самое наблюдается и in vivo. Так, на модели инфаркта миокарда у собак профилактическое 10-ти дневное введение милдроната более чем на 50 % снижает накопление лактата в ишемизированной зоне миокарда. Это свидетельствует о том, что милдронат предотвращает ацидоз ишемизированной зоны миокарда (Калвиныш И.Я., 2001).

Доказательство того, что именно окисление глюкозы является основным источником энергии для поддержания функциональной способности миокарда при ишемии, вызванной стимуляцией сердца, под влиянием как милдроната, так и инсулина, было получено на изолированном сердце крыс (после предварительного десятидневного введения милдроната).

В норме потенциал энергетического заряда (ПЭЗ) близок к единице, это означает, что в миокарде среди макроэргических фосфатов превалирует именно АТФ. В ишемизированной зоне этот показатель резко снижается (примерно на 35%). В то же время в группе животных, получавших милдронат, энергетический потенциал клеток в ишемизированной зоне миокарда почти полностью сохраняется.

Установлено, что милдронат активирует оба наиболее важных фермента цикла аэробного окисления глюкозы (Шутенко Ж.В. и соавт., 1991 а, б):

• гексокиназу, вовлекающую в процесс окисления не только глюкозу, но и другие гексозы;
• пируватдегидрогеназу, которая вовлекает образовавшийся из сахаров пируват в цикл Кребса, тем самым предотвращая образование лактата (ацидоз).

Особо следует подчеркнуть, что под влиянием милдроната повышается не только активность данных ферментов, но и индуцируется их биосинтез, т.е. количество этих важнейших ферментов в кардио-миоцитах нарастает.

Милдронат обратимо ингибирует превращение гаммабу теробетаина в карнитин после десятидневного введения препарата.

Накоплен значительный объем данных по биохимической фармакодинамике милдроната в эксперименте. Так, при введении крысам милдроната (50 мг/кг, внутрибрюшинно, 10 сут.) концентрация свободного карнитина в миокарде снижается на 42 %, а при введении 150 мг/кг - на 70 %. Концентрация кислотонерастворимого ацилкарнитина в последнем случае падает на 84 %. У крыс, содержащихся на жировом рационе, введение препарата угнетает окисление ¹⁴С-пальмитиновой кислоты на 16 % и 50 %, соответственно (Симхович Б.З. и соавт., 1985, 1987 а 1991; Шутенко Ж.В. и соавт., 1991 а, б;), не влияет на повышенное количество АТФ и снижает концентрацию лактата в миокарде (Симхович Б.З. и со-авт., 1987 а). При введении белым крысам препарат почти в 2 раза по вышает концентрацию СЖК в сыворотке крови, не оказывая влияния на их уровень в миокарде, что, очевидно, вызвано ограничением их захвата из крови. Содержание в миокарде триглицеридов имеет тенденцию к повышению (в 1,25 раза), что можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на избыток СЖК в условиях курсового введения милдроната (Шутенко Ж.В. и соавт., 1988). В опытах на крысах, подвергшихся голоданию, показано, что милдронат при курсовом введении обладает антикетогенным эффектом как при карнитинзависимом кетогенезе (голодание), так и при карнитиннезависимом образовании кетоновых тел (нагрузка октоноатом в условиях угнетения милдронатом карнитинзависимого кетогенеза), при котором утилизируются коротко- и средне-цепочечные ЖК. Указанные эффекты могут оказаться полезными в коррекции патологических состояний, сопровождающихся усилением кетогенеза (ожирение, диабет) (Симхович Б.З. и соавт., 1987 б).

Защита перфузируемого по Лангендорфу сердца крыс, препятствие нарушению сократительной функции отмечается только при курсовом применении милдроната. Профилактическое длительное в дозах 50 - 150 мг/кг введение милдроната предупреждает вызванное изадрином нарушение метаболизма миокарда (накопление ацилкар-нитина, снижение содержания АТФ) на фоне еще более выраженного падения концентрации свободного карнитина и отсутствия накопления АМФ и лактата. Наряду с этим ослабляется повреждающее действие мембранотропных продуктов метаболической активации жирных кислот на гепатоциты и кардиомиоциты, что подтверждается отсутствием стимулируемого изадрином выхода в кровь КФК - МВ изоформы и ЛДГ. У животных с инфарктом миокарда милдронат угнетает ПОЛ в миокарде и эритроцитах (снижает уровень малонового диальдегида, диеновых конъюгатов), повышает суммарную антиоксидантную активность, восстанавливая активность Са²⁺ - Мg²⁺ - АТФазы, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, усиливая репаративные процессы (Бойцов В.А., 2003).

Учитывая характер влияния милдроната на метаболизм СЖК и карнитина, а также особенности биохимии ишемизированного миокарда, представлялось целесообразным применение препарата при этом виде патологии (Шутенко Ж.В. и соавт., 1988).

Так, у кроликов, получавших милдронат (250 мг/кг, внутрибрюшинно, 10 сут.), после гипоксического воздействия в течение трехминутной оксигенации изолированные предсердия развивали исходную силу сокращений. У животных контрольной группы эта сила была ниже исходной в течение всего периода наблюдений (Симхович Б.З. и соавт., 1985).

Препарат защищал перфузируемое по Лангендорфу сердце крыс от повреждения сократительной функции, вызываемого ишемией и длительным воздействием пальмитиновой кислоты. При этом в процессе постишемической перфузии пальмитатом восстановление скорости расслабления сердца крыс, получавших милдронат, было значительно более выраженным во все сроки наблюдения по сравнению с контролем. Действие препарата проявлялось только при курсовом введении животным и не отмечалось при непосредственном введении в перфузат (Симхович Б.З. и соавт., 1990).

Милдронат подтверждал кардиопротекторный эффект при изадриновом повреждении миокарда, которое является наиболее близким по патогенезу и проявлениям к заболеванию человека (Темная Е.В., 1990). Предварительное введение милдроната крысам предупреждает вызываемые изадрином нарушения метаболизма миокарда: накопление ацилкарнитина и снижение содержания АТФ на фоне еще более выраженного падения концентрации свободного карнитина, предотвращает накопление АМФ и лактата. Содержание карнитина в миокарде под влиянием кардиопротекторных доз препарата (50 -150 мг/кг) снижается (на 70 %) при уменьшении концентрации ацилкарнитина на 56 % и повышении в миокарде концентрации СЖК на 80 % (Симхович Б.З. и соавт., 1985, 1991).

Таким образом, под влиянием милдроната еще больше возрастает концентрация СЖК в миокарде при ограничении содержания свободного карнитина. При этом возможна интенсификация метаболизма СЖК в печени, на что указывает снижение уровня СЖК в сыворотке крови. Наряду с этим ослабляется повреждающее действие мембранотропных продуктов метаболической активации ЖК на гепатоциты и кардиомиоциты, что подтверждается отсутствием стимулируемого изадрином выхода в кровь КФК-МВ-изоформы и печеночной ЛДГ (Симхович Б.З. и соавт., 1986).

По сравнению с другими ингибиторами бета-окисления СЖК милдронат обладает рядом преимуществ. Например, в отличие от оксифеницина препарат не вызывает аккумуляцию СЖК, триглицеридов и холестерина в миокарде. Применение милдроната не сопровождается накоплением в сердце длинноцепочечного ацил-КоА и ацилкарнитина, что фиксируется при действии производных оксиран-2-карбоновой кислоты (Симхович Б.З. и соавт., 1986).

Нашими исследованиями установлено благоприятное влияние милдроната на энергетический метаболизм миокарда крыс с изадриновым инфарктом миокарда в стадии рубцевания (Темная Е.В., 1990; Темная Е.В. и соавт., 1990). У животных с этой патологией наблюдались нарушения метаболизма, которые проявлялись значительными изменениями энергетического обмена - снижением уровня АТФ, АДФ и АМФ, суммы адениловых нуклеотидов, уменьшением общего содержания никотинамидных коферментов за счет снижения уровня окисленных и повышения восстановленных форм. Под влиянием милдроната (50 мг/кг, внутримышечно, 21 сут.) в миокарде животных повышался уровень всех компонентов адениловой системы и их суммы, увеличивалась доля окисленных форм никотинамидных коферментов и снижалась - восстановленных форм.

Эффективность милдроната в предупреждении вызываемых изадрином нарушений в энергетическом метаболизме миокарда можно объяснить компенсаторным усилением гликолиза вследствие высвобождения акцепторов протонов, о чем свидетельствовало снижение содержания глюкозо-6-фосфата и пирувата. Подобный эффект возникал при значительном снижении концентрации свободного карнитина (на 36 - 60 %) (Good Y.К еt аl., 1995). Уменьшение использования СЖК под влиянием милдроната сопровождается в нормоксических условиях активацией сукцинатоксидазного пути окисления в лимфоцитах крыс, что проявляется увеличением активности сукцинатдегидрогеназы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а в гипоксических условиях - преимущественной активацией гликолиза при повышении активности ЛДГ (Серебровская Т.В. и со-авт., 1991). По мнению авторов (Серебровская Т.В. и соавт., 1991), антигипоксическое действие милдроната обусловлено его способностью тормозить синтез эндогенного карнитина и тем самым ингибировать карнитинзависимое окисление СЖК, что приводит к уменьшению потребности тканей в кислороде. Однократное введение милдроната (40 мг/кг) крысам с церебральной гипоксией циркуляторного генеза существенно уменьшило выраженность неврологических нарушений и их ЭЭГ-проялений (Баранчикова Н.В. и соавт., 1991).

Дальнейшими исследованиями выявлены антиоксидантные свойства милдроната. Установлено, что активация процессов ПОЛ при изадриновом инфаркте миокарда - значительное повышение уровня диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в миокарде, снижение суммарной антиоксидантной активности (АОА) - эффективно предотвращалась введением милдроната. Препарат уменьшал концентрацию ДК, МДА, что связано с его способностью снижать уровень восстановленных форм нико-тинамидных коферментов, избыток которых стимулирует ПОЛ. В результате ингибирующего действия препарата на обмен ЖК и их мембранотоксичных детергентных метаболитов показатель АОА возрос на 20 %. Повысившийся на 29 % благодаря активации ПОЛ уровень холестерина в крови снижался на 21 %.

Нормализация метаболизма миокарда сопровождалась положительной динамикой биоэлектрической активности сердца, которая проявлялась нормализацией зубца Т и сегмента S-Т, ростом зубца R (Темная Е.В., 1990; Темная Е.В. и соавт., 1990).

У крыс с адреналиновой миокардиодистрофией милдронат уменьшал интенсивность ПОЛ в эритроцитах (что проявлялось снижением уровня МДА и ДК), восстанавливал активность Са²⁺-АТФазы, которая на 11 % превышала активность контрольных животных, угнетал активность Мg²⁺-АТФазы при незначительном снижении общей Са²⁺, Мg²⁺-АТФазной активности (это сопровождалось тенденцией к нормализации пассивной проницаемости мембран для Са²⁺), влиял на восстановление активности щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы и сукцинатдегидрогеназы. Указанное действие препарата проявлялось сильнее, чем у известного антиокси-данта α-токоферола, и сопровождалось улучшением состояния сократительных волокон, увеличением количества неповрежденных митохондрий, усилением внутриклеточных репаративных процессов (Грушко В.С., 1990). Нормализация функционирования АТФаз кардиомиоцитов, адекватной моделью которых являются мембраны эритроцитов, под действием милдроната способствует полноценной диастоле и созданию благоприятных условий для восстановления функциональной активности миокарда.

Установлено (Радловская З.Т. и соавт., 1990), что введение препарата белым крысам с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) способствовало сохранению в миокарде запасов гистамина, в частности, его связанной фракции, истощавшейся при развитии ХНЗЛ (милдронат не обладает либераторными свойствами в отношении этого биологически активного вещества, нормализует соотношение его фракций). Эти свойства препарата имеют важное значение при лечении ХНЗЛ, в процессе развития которых происходит усиленное поступление в кровь гистамина и других биологически активных веществ.

Экспериментальными исследованиями влияния милдроната на коронарный кровоток (Савчук В.И. и соавт., 1991) установлено, что в остром опыте на собаках введение препарата (0,01 - 0,06 мг/кг) в огибающую ветвь левой коронарной артерии повышало объемную скорость коронарного кровотока и рO₂ в крови коронарного синуса при постоянстве перфузионного давления крови. Это позволяет предположить, что причиной увеличения объемной скорости коронарного кровотока является активная дилатация венечных артерий.

Исследованиями, проведенные Французовой С.Б., Антоненко Л.И. и Аршинниковой Л.Л. (1996 а) в хроническом эксперименте на собаках с моделью легочно-сердечной недостаточности и гипертонии малого круга кровообращения, впервые показали, что милдронат (50 мг/кг массы, внутримышечно в течение 3 недель) оказывает выраженное и преимущественное влияние на кровообращение в малом круге. Препарат способствует устранению синдрома легочной гипертензии, снижая систолическое (на 28 %) и диасто-лическое (на 47 %) давление в легочной артерии, а также общее легочное и легочно-артериальное сопротивление - соответственно на 52 и 44 %. В условиях снижения сопротивления легочных сосудов милдронат оптимизировал работу правого желудочка сердца (путем уменьшения его перегрузки на 40 %). Влияя на посткапиллярное емкостное русло, милдронат существенно ограничивал приток крови к сердцу (снижение центрального венозного давления - ЦВД на 37 %) без ощутимого изменения прекапиллярного резистивного русла, в связи с чем постнагрузка практически не изменялась (недостоверное снижение общего периферического сопротивления на 15 %).

Особенностью действия милдроната является отрицательный инотропный эффект, касающийся преимущественно ПЖ. Под влиянием препарата уменьшались как силовые (максимальное давление), так и скоростные (+dp/dt_max) параметры сократительной активности ПЖ. Снижение релаксационных свойств ПЖ (-dp/dt_max) свидетельствовало о том, что милдронат не способен устранять один из ранних признаков недостаточности сердца - синдром "незавершенной" диастолы.

Препарат не оказывал существенного влияния на показатели функции ЛЖ. Насосная функция сердца после курса фармакотерапии существенно не изменялась, хотя у животных, получавших милдронат, выявлена однонаправленная тенденция к увеличению МОК (на 25 %) и улучшению работы сердца (повышение УОК на 25 %, РИЛЖ - на 38 %).

Для изучения механизма отрицательного инотропного действия милдроната на миокард ПЖ исследовано его влияние в диапазоне концентраций от 10^-7 до 10^-4 моль/л на основные параметры изометрического сокращения электростимулируемых препаратов изолированной сосочковой мышцы сердца крысы. Исходные параметры, полученные на интактных изолированных сосочковых мышцах, перфузируемых раствором Кребса (контроль), приняты за 100 %.

Под влиянием всех исследованных концентраций милдроната установлено достоверное уменьшение максимально развиваемой силы сокращения (табл. 3). Отмечено значительное (на 48 %) снижение этого показателя при концентрации препарата 10^-4 моль/л.

Время достижения максимальной силы изометрического сокращения (ВДМ) фактически не отличалось от контрольной величины как при минимальной (10^-7 моль/л), так и максимальной (10^-4 моль/л) концентрации препарата в перфузате. Лишь при концентрации его 10^-6 моль/л наблюдали достоверное (на 23,2 %) снижение показателя по сравнению с таковым в контроле. Причем только при этой концентрации достоверно (на 15 %) уменьшалось время полурасслабления (ВПР) (Французова С.Б. и соавт., 1996 а).

Таким образом, при изучении влияния милдроната на кинетику изометрического сокращения и расслабления изолированной сосочковой мышцы крысы установлено его отрицательное действие на максимально развиваемую силу сокращения. Уменьшение временных показателей сокращения наблюдается при концентрации препарата в перфузате 10^-6 моль/л. Полученные данные свидетельствуют о том, что милдронат оказывает прямое отрицательное инотропное действие. Это дает основание считать целесообразным его использование в сочетании с корректорами этого эффекта, в частности, с кардиотоническими средствами как гликозидной, так и негликозидной природы.

В опытах на собаках с моделью легочно-сердечной недостаточности и гипертонии малого круга кровообращения, проведенных в нашей лаборатории Аршинниковой Л.Л., было показано (Аршинникова Л.Л., 2001), что сочетанная фармакотерапия милдронатом и строфантином животных с данной патологией позволяет избежать негативных последствий монотерапии каждым из препаратов (устранение отрицательного инотропного эффекта милдроната и повышения давления в легочной артерии при действии строфантина в условиях использованной экспериментальной модели). Эти результаты позволяют рекомендовать включение милдроната в комплексную терапию легочно-сердечной недостаточности, обусловленной ГМК при ХНЗЛ, проводимую с использованием сердечных гликозидов.

Значительный интерес для понимания особенностей фармако-динамики милдроната представляют данные о влиянии препарата на показатели энергетического обмена в сердце и других жизненно важных органах. В опытах на собаках с моделью ЛСН и ГМК (см. выше) установлено, что милдронат по показателю содержания адениловых нуклеотидов в жизненно важных органах обладает способностью оптимизировать метаболизм правого желудочка сердца и легкого, ликвидировать их энергодефицит (выявленный при ЛСН) за счет увеличения содержания всех компонентов адениловой системы (Французова С.Б. и соавт., 1996 б).

В то же время препарат практически не оказывает влияние на биоэнергетические процессы левого желудочка и существенно снижает количество макроэргов в печени.

Высокая способность милдроната коррегировать процесс энергообмена миокарда правого желудочка при ЛСН в эксперименте может быть обусловлена его вазоактивностью в отношении малого круга кровообращения, приводящей к расширению сосудов легких, устранению легочной гипертензии и, соответственно, к снижению степени перегрузки правого желудочка. Благодаря этому последний работает в более оптимальном режиме, что, по всей вероятности, интенсифицирует процессы энергообразования, уравновешивает ре-синтез и распад макроэргов.

Не исключено, что гемодинамическая разгрузка легких также положительно отражается на их энергообмене.

На модели мембран эритроцитов показано (Антоненко Л.И. и соавт., 1992), что курсовое введение милдроната не оказывало положительного эффекта на проницаемость биомембран по данным осмотической резистентности эритроцитов. Наблюдается дальнейшее (по сравнению с ЛСН) повышение клеточной проницаемости под влиянием этого препарата. В частности, в 0,5 % растворе NaCl уровень гемолиза эритроцитов собак после введения милдроната превышал уровень при ЛСН на 128 %, в 0,45 % растворе - на 71 % и в 0,4 % - на 42,2 %.

Отсутствие положительного воздействия милдроната на проницаемость эритроцитарных мембран делает обоснованным вывод о целесообразности сочетать милдронат с эталонным мембраностабилизатором антиоксидантом а-токоферолом.

При моделировании на кошках острой сердечной недостаточности (ОСН) путем стенозирования огибающей ветви левой коронарной артерии установлено, что предварительное введение милдроната препятствовало развитию ОСН, предотвращая снижение сократительной способности левого желудочка, уменьшение выраженности изменений конечно-диастолического давления в левом желудочке, несколько урежало ЧСС и снижало АД, что в целом способствовало стабилизации основных гемодинамических показателей (Савчук В.И. и соавт., 1991).

Показаны также свойства препарата как адаптогена к истощающим физическим нагрузкам. Так, введение милдроната увеличивало продолжительность бега мышей в третбане на 290 - 325 % по сравнению с исходным уровнем. Отставленный эффект в отношении физической работоспособности, вызванный курсовым введением милдроната, сохранялся до 7 сут., причем до 4 сут. поддерживался на уровне, близком к максимальному (превосходя аналогичные эффекты L- и DL-карнитина (Португалов С.Н., Маслов И.В., 1991).

Благодаря особенностям механизма действия милдроната как метаболитотропного кардиопротектора и его высокой эффективности в экспериментальных исследованиях препарат широко применяется в клинической практике. Вначале милдронат использовали как средство, повышающее выносливость и ускоряющее процесс восстановления после интенсивных физических нагрузок. Прием препарата спортсменками на тренировочном сборе (академическая гребля) сопровождался повышением выносливости и скорости восстановительных процессов при значительных объемах физических нагрузок, что фиксировалось повышением в крови уровня НЭЖК, триглицеридов, общих липидов, снижением содержания лактата и мочевины как в покое, так и после тренировок. Уровень общего белка при этом в опытной группе повышался при его снижении в контрольной группе (Воронина Л.Н., 1991).

Наличие у милдроната кардиопротекторных и антиишемиче-ских свойств обусловило его применение в клинике при лечении больных ишемической болезнью сердца, чему посвящен ряд работ. Так, монотерапия милдронатом у больных стенокардией напряжения сопровождалась выраженным антиангинальным эффектом, который развивался на 5 - 7 сут. и был максимальным к 14 сут. Отмечены снижение количества и длительности приступов стенокардии, уменьшение одышки, суточного потребления нитроглицерина, умеренное гипотензивное действие и тенденция к повышению ЧСС в покое. Это приводило к положительной динамике спировелоэргометрических показателей, что на фоне стандартной нагрузки проявлялось снижением потребления кислорода и сократительной активности миокарда при возрастании последней на уровне нагрузки большей мощности, а также снижением кислородной стоимости мышечной работы и индекса энергетических затрат миокарда. Эти сдвиги сочетались со снижением степени кислородного дисбаланса при нагрузке и повышением анаэробного порога работы (Дудко В.А. и соавт., 1989; Сахарчук И.И. и соавт., 1989).

После однократного введения милдроната у большинства больных ИБС повышался сердечный выброс за счет увеличения ударного объема, ЧСС при этом практически не изменялась. При курсовом лечении ударный и сердечный индексы снижались до субнормальных величин, что по срокам совпадало с развитием антиангинально-го эффекта препарата. В большинстве случаев после лечения было выявлено повышение объемной скорости кровотока, что связано с вазодилатирующими свойствами милдроната (Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М., 1990). Препарат повышал толерантность к физической нагрузке, увеличивал объем выполненной работы, ЧСС, систолическое АД в ходе нагрузки при неизменности конечного АД (Савчук В.И. и соавт., 1991).

Радиокардиографические показатели у больных ХИБС, осложненной сердечной недостаточностью, свидетельствовали о положительном влиянии милдроната на центральную и периферическую гемодинамику: увеличивались ударный и сердечный индексы, периферический кровоток, уменьшалось ОПС. В газовом составе артериальной крови наблюдалась тенденция к увеличению рО₂ (при исходной гипоксемии), снижению содержания истинных бикарбонатов при отсутствии показателей динамики напряжения СО₂. Курсовое введение милдроната нормализовало азотистый обмен, а также активности Са²⁺- и Мg²⁺-АТФаз. Выраженный антиоксидантный эффект препарата проявлялся снижением активности ПОЛ в эритроцитарных мембранах (Грушко В.С., 1990; Сахарчук И.И. и со-авт., 1990). Милдронат увеличивал в крови количество эритроцитов с повышенной устойчивостью к кислотному гемолизу, по-видимому, за счет увеличения в циркулирующей крови пула молодых эритроцитов, устранял некоторые неблагоприятные эффекты нитропрепа-ратов (Артюх В.П. и соавт., 1991; Сахарчук И.И. и соавт., 1991).

Длительный прием милдроната больными ХИБС способствовал снижению напряженности гликолиза, что выражалось в уменьшении активности общей ЛДГ, активировал аэробные процессы, усиливая при этом сопряжение окисления и фосфорилирования, оптимизируя ферментную активность дегидрогеназ лимфоцитов (Сахарчук И.И. и соавт., 1990).

Данные катамнеза подтвердили высокую эффективность препарата как кардиопротектора, уменьшавшего частоту развития повторных инфарктов миокарда в 9,2 раза по сравнению с больными, получавшими традиционную фармакотерапию (Сахарчук И.И. и соавт., 1990).

Назначение милдроната больным инфарктом миокарда в период санаторно-курортной реабилитации на фоне традиционной терапии (Темная Е.В., 1990; Темная Е.В. и соавт., 1990) вызвало значительное снижение в крови уровня холестерина, холестерина в β-липопротеидах и индекса атерогенности, повышение окисленных и снижение восстановленных форм никотинамидных коферментов, незначительное снижение первичных и вторичных продуктов ПОЛ и повышение показателей антиоксидантной защиты, что коррелировало с положительной динамикой клинических проявлений. Эти положительные эффекты значительно усиливались при сочетании милдроната и α-токоферола, совместное введение которых приводило к сверхсуммации эффектов на основе взаимодополняющего влияния препаратов на различные звенья патогенеза. Такая схема фармакотерапии обладает высокой эффективностью, нормализуя энергетический и липидный метаболизм сердечной мышцы, улучшая трофику и уменьшая выраженность ишемических проявлений в миокарде, благоприятно воздействуя на процессы рубцевания. Клинически это проявилось значительным улучшением общего состояния больных, их психоэмоциональной сферы, жизненного тонуса, уменьшением суточного потребления нитроглицерина, повышением толерантности к физической нагрузке, положительной динамикой ЭКГ-показателей (Темная Е.В., 1990; Темная Е.В. и соавт., 1990).

Особый интерес представляют свойства милдроната как иммуномодулятора. Так, у больных ХИБС после курса лечения препаратом нормализовались основные показатели клеточного (суммарные значения Т-системы и соотношение Т-хелперной и Т-супрессорной популяций) и гуморального иммунитета (уровень а-глобулинов, циркулирующих комплексов, титров противомиокардиальных антител) (Темная Е.В., 1990).

За последние годы появилось значительное число публикаций, подтверждающих клиническую эффективность милдроната при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ИБС, хронической сердечной недостаточности у больных в раннем постинфарктном периоде, при стабильной стенокардии и т.п.

Современным и перспективным направлением в терапии ХСН является использование препаратов, не обладающих прямым инотропным действием, оказывающих цитопротективный и прямой метаболический эффект на уровне клетки и способствующих повышению эффективности работы миокарда за счет оптимизации синтеза АТФ в митохондриях кардиомиоцитов при меньшем потреблении кислорода.

В рамках многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого параллельного рандомизированного исследования изучены клиническая эффективность и безопасность мил-дроната в сравнении с дигоксином у 120 больных с сердечной недостаточностью II функционального класса на фоне хронических форм ишемической болезни сердца (Карпов Р.С и соавт., 2000; Scarda I. еt аl., 2001). В сравнении с плацебо на фоне курсового лечения милдронатом (1 - 1,5 г/сут.) возрастает суммарная оценка клинической эффективности (на 42 %), увеличивается сократительная активность левого желудочка, повышается физическая работоспособность (рост продолжительности нагрузки на 34 % и объема выполненной работы - на 47 %), у 78 % больных снижается функциональный класс сердечной недостаточности. У больных с исходно низкими значениями фракции выброса (ФВ) и минутного объема крови (МОК) милдронат оказывал нормализующее влияние на эти показатели. Характерно, что повышенная толерантность к нагрузке отмечалась в течение 2 - 4 недель после окончания курса лечения милдронатом, чего не наблюдали в случае прекращения терапии дигоксином. В отличие от дигоксина, при применении которого у 29 % больных на пике велоэргометрической нагрузки наблюдали приступ стенокардии и ишемические изменения SТ-сегмента, у пациентов, получавших милдронат, этих отрицательных эффектов не выявлено. Кроме того, не менее чем у 70 % больных количество экстрасистол сократилось на 50 % и более. Аналогичные данные получены в специальных исследованиях по использованию милдроната в комплексной терапии сердечной недостаточности (ІІ - IV функционального класса по классификации NYНА), развившейся вследствие ишемической болезни сердца (Визир В.А., 2001). Все пациенты (80) получали рекомендованную Европейским кардиологическим обществом терапию, включающую эналаприл (5 - 20 мг/сут.), фуросемид (120 - 880 мг в неделю), кардикет (60 - 120 мг/сут.) и дигоксин (0,25 - 0,5 мг/сут.). После стабилизации клинического состояния половине больных к стандартной терапии добавили милдронат в суточной дозе 500 мг внутрь, и лечение в обоих группах продолжили еще в течение 4 недель. При этом установлено, что милдронат на 10 % улучшил результаты классической терапии по критерию перехода больных на более низкий функциональный класс по NYНА (57,5 % в группе милдроната против 47,5 % в группе базисной терапии), а также способствовал значительному уменьшению конечного систолического объема (КСО). Этот эффект сопровождался нормализацией исходного сниженного содержания в эритроцитах АТФ и суммы адениловых нуклеотидов, чего не наблюдали у больных контрольной группы. Отмечено увеличение фракции выброса и дистанции, проходимой в течение 6 мин с уменьшением выраженности при этом дискомфорта, оцениваемого по шкале Борга.

По данным Стаценко М.Е. и соавт. (2005), основанным на исследовании 96 больных, перенесших инфаркт миокарда, осложнившийся ХСН, включение милдроната в схему лечения благоприятно сказывалось на функциональном состоянии пациентов (прирост мощности выполняемой нагрузки, достоверное уменьшение количества ангинозных приступов), ряде показателей метаболизма миокарда и функционального состояния почек. У пожилых пациентов с ИБС (117 больных обоего пола), в течение 12 недель принимавших милдронат, отмечено снижение уровня продуктов ПОЛ в ЛНП на 33 % и повышение устойчивости ЛНП к окислению на 26 %. При этом в крови больных фиксировалось повышение концентрации метаболитов NO в среднем в 1,4 раза, хотя у них не выявлено существенных изменений в липидном профиле крови (общий ХС, ТГ, ЛВП, ЛНП) (Шабалкин А.В. и соавт., 2006).

Показано, что у больных ИБС, осложненной ХСН І - ІІІ функционального класса по NYНА, получавших милдронат в ходе физических тренировок, выполнявшихся во время стационарного этапа реабилитации, препарат (к моменту выписки больного из стационара) достоверно увеличивал скорость выполнения теста с шестиминутной ходьбой. Была достигнута достоверно большая скорость ходьбы во время тренировочных занятий, отмечалась тенденция к увеличению их длительности и пройденной за это время дистанции (Недошивин А.О. и соавт., 2001).

Использование милдроната у больных со стабильной стенокардией (ИБС: стенокардия напряжения І - ІІІ ФК) на фоне стандартной антиангинальной терапии (β-блокаторы, нитраты) приводило к улучшению как субъективных, так и объективных показателей. Было отмечено уменьшение ишемии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда (ОЭКТ) и велоэргометрии (ВЭМ), что позволило исследователям (Сергиенко И.В. и соавт., 2005) говорить об антиишемическом и анти-ангинальном эффекте препарата. Достоверное увеличение перфузии миокарда, обусловленное применением милдроната, отмечено только при нагрузочной пробе, т.е. уменьшается стрессиндуцируемая ишемия, в то время как на стабильные дефекты перфузии милдронат влияния не оказывает.

Выявление положительного влияния милдроната на перфузию миокарда представляется очень важным (Сергиенко И.В. и соавт., 2005). Авторы полагают, что поскольку милдронат не усиливает миокардиальный кровоток, объяснением его влияния на перфузию может служить предположение, что увеличение выработки АТФ под влиянием милдроната приводит к усилению захвата ^99mТс-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) кардиомиоцитами (по данным исследования площади дефекта перфузии и его глубины методом ОЭКТ).

Значительный интерес для понимания клинической фармакодинамики милдроната имеют данные об использовании препарата для повышения эффективности лечения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом, что было убедительно показано на большой группе пациентов (Ушаков О.В., 2007), а также у перенесших ишемический инсульт (Винничук С.М., 1991).

Для понимания влияния милдроната в качестве модулятора некоторых эндогенных механизмов кардиопротекции было проведено исследование молекулярных механизмов его действия на уровне универсальных сигнальных каскадов клетки - аденилатциклазного и кальциймобилизующего полифосфоинозитидного (условное обозначение С₁ и С₂, соответственно). Мы (Французо ва С.Б. и соавт., 2002) исследовали влияние милдроната на реакции, включающие агрегацию тромбоцитов, отдельные виды активности иммунокомпетентных клеток, подвижность полиморфноядерных лейкоцитов, активность ферментативного каскада окисления арахидоновой кислоты и последующий выброс продуктов из клеток, а также сократительную активность гладких мышц. Эти подходы адекватно отражают баланс активностей С₁ и С₂ (Кухарь В.П. и соавт., 1991).

Изучение милдроната как потенциального модулятора реологических свойств крови показало, что при стимуляции тромбоцитов крыс тромбином милдронат проявляет, хотя и дозозависимое, но незначительное ингибирующее действие. Степень снижения скорости агрегации практически совпадает с данными в отношении блокатора Са²⁺-каналов нифедипина (Nirор М. еt аl., 1988). Это может свидетельствовать об идентичности точек приложения действия препаратов. Не исключено, что эффект милдроната связан с его влиянием на Са²⁺-каналы тромбоцитов, которые, как известно, играют существенную роль в активирующем действии тромбина на клетки.

Воздействие милдроната на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов кролика существенно отличается от такового в случае тромбининдуцированной агрегации тромбоцитов крыс. Характерно, что в достаточно низкой концентрации препарат не оказывает практически никакого влияния. В то же время в наивысшей из испытанных концентраций (1х10^-4 моль/дм³) милдронат обладает мощным антагонистическим действием. Установлено изменение светопропускания суспензии тромбоцитов, обусловленное их агрегацией под воздействием АДФ, и изменение этого процесса под влиянием милдроната. Наряду со снижением скорости агрегации препарат снижает величину начального скачка светопропускания, связанного с изменением формы клеток.

Известно, что дигидропиридиновые блокаторы Са-каналов могут ингибировать агрегацию тромбоцитов, вызванную активацией α2-адренорецепторов. Возможно, что и в случае применения милдроната он взаимодействует с какими-либо мишенями, отличными от Са²⁺-канала. С другой стороны, не исключено, что милдронат является и блокатором поступления Са⁺² в тромбоциты, и сильным ингибитором других звеньев цепи сигнальной трансдук-ции, что выделяет его из ряда "чистых" блокаторов Са²⁺- каналов как более эффективного ингибитора функциональной активности тромбоцитов.

Иммуномодулирующая активность милдроната изучена на модели розеткообразования Т-лимфоцитов мыши с эритроцитами барана. Согласно полученным результатам, милдронат обладает выраженным иммуносупрессивным действием. Максимум эффекта наблюдается при концентрации милдроната 1 х 10-⁶ моль/ дм³ (снижение количества клеток, образующих розетки, на 48 % по сравнению с контролем); вместе с тем и при концентрациях 1 х 10-⁵ и 1 х 10-⁸ моль/дм³ этот показатель остается достаточно высоким (42 и 35 %, соответственно).

Повышение ингибирующей активности при снижении концентрации милдроната может указывать на сложность механизмов, лежащих в основе иммуносупрессивного действия препарата. Этот факт свидетельствует о политропности влияния милдроната в рамках сигнальных путей клетки, поскольку при различной концентрации основной мишенью могут быть разные, в том числе и внутриклеточные, элементы указанных путей, количественно по-разному воздействующие на эффективность проведения сигнала при сохранении качественно общей направленности эффекта.

Способность милдроната воздействовать на базальную активность сигнальных систем лейкоцитов оценивали на модели хемоки-неза этих клеток, а эффект препарата в условиях проведения внешнего сигнала через С₂ - на модели хемотаксиса, стимулированного fMLP - формил-метионил-лейцил-фенилаланином. Полученные результаты свидетельствуют о том, что милдронат обладает выраженным угнетающим воздействием как на нестимулированную, так и на стимулированную подвижность полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ). При этом максимальный эффект достигается при концентрации препарата 1 х 10^-7 моль/дм³ (снижение хемокинеза и хемотаксиса на 79 и 53 %, соответственно).

Исследования влияния милдроната на выброс лейкотриена (ЛТ) С4 из макрофагов перитонеального экссудата крыс показали, что препарат лишь в высшей из испытанных концентраций (1х10^-5 моль/дм³) снижает выброс ЛТС4 из макрофагов на 38 % (табл.8). Этот факт, что представляется весьма существенным, указывает на ингибирование милдронатом биосинтеза ЛТС4 из эндогенной арахидоновой кислоты, поскольку трудно предположить, что наблюдаемое снижение выброса ЛТС4 обусловлено лишь снижением скорости его транспорта через клеточную мембрану.

Таким образом, данные эксперимента позволили выявить еще одну точку приложения действия милдроната в рамках С2, а именно - обмен арахидоната по липоксигеназному пути.

В целом результаты этих исследований свидетельствуют о том, что милдронат является представителем группы фармакологических средств - ингибиторов полифосфоинозитидной системы клеточной сигнализации с явно выраженной политропностью действия. Это позволяет предположить, что прямые метаболические эффекты милдроната, в частности его влияние на липидный обмен, может быть опосредовано "сигнальным" действием препарата, поскольку наличие контроля обмена липидов со стороны сигнальных систем клетки - общепризнанный факт.