Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение

Не смотря на все старания медиков по профилактике венозных тромбозов, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из главных причин смерти в послеоперационном периоде. Сложность ее диагностики заключается в том, что она не имеет патогномоничных проявлений. Клиническая картина часто напоминает другие тяжелые заболевания, характерные для послеоперационного периода: пневмонию, инфаркт миокарда, ателектаз легкого, острую сердечную и дыхательную недостаточность и т.д. И ТЭЛА часто не диагностируется.

• Определение тяжести ТЭЛА
• Диагностика
• Лечение ТЭЛА
• Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис

Например, Tillie-Leblond и его коллеги показали, что при углубленном обследовании, у каждого четвертого пациента, госпитализируемого с диагнозом «обострение ХОБЛ», на самом деле имела место ТЭЛА. Иногда первым проявлением тромбоэмболии становится остановка кровообращения.

Самая частая причина ТЭЛА (более 80%) у больных тромбоз глубоких вен голени, бедра и таза. Около 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и центральных или периферических венах, как осложнение их катетеризации или пороках сердца. Отметим, что факторы риска ТЭЛА – те же самые, что и для возникновения венозных тромбозов;

Определение тяжести ТЭЛА

Тяжесть состояния обуславливает не только прямое (вследствие тромбоза), уменьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола, но и гуморальные факторы. Снижение сердечного выброса приводит к десатурации смешанной венозной крови, поступающей в легочный круг кровообращения. Наличие зон пониженного и повышенного кровотока в капиллярах вызывает несоответствие вентиляции и перфузии и способствует развитию гипоксемии.

Примерно у трети пациентов сброс крови справа налево через овальное отверстие приводит к тяжелой гипоксемии и повышенному риску парадоксальной эмболии с развитием инсульта. Тромбоциты, оседающие на поверхности тромба, высвобождают тромбоксан, серотонин, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов. Этим объясняется известный факт, почему между размерами тромба и клиническими проявлениями ТЭЛА часто имеется несоответствие.

В связи с этим, в современных классификациях ТЭЛА вместо терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, тяжесть ТЭЛА определяется степенью риска преждевременной смерти в ближайшие 30 дней.

Диагностика

1. Врачи оценивают вероятность ТЭЛА с помощью модифицированной шкалы Geneva (См. Табл. 1).

Таблица 1. Индекс вероятности ТЭЛА по клиническим показателям

ПОКАЗАТЕЛИ	БАЛЛЫ
Возраст >65 лет	+1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	+3
Операция или перелом ноги в предшествующий месяц	+2
Злокачественная опухоль	+2
Кровохарканье	+2
ЧСС 75-94 в минуту	+3
ЧСС более 95 в минуту	+5
Боль в ноге с одной стороны	+3
Боль при глубокой пальпации нижних конечностей и односторонний отек	+4
0-3 балла – низкая вероятность развития ТЭЛА (8%)
4-10 баллов – средняя вероятность развития ТЭЛА (28%)
≥11 баллов – высокая вероятность развития ТЭЛА (74%)

2. Если у больного, имеющего факторы риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, следует предположить возможность тромбоэмболии легочной артерии:

• внезапно, без явно видимой причины, снизилось артериальное давление;
• «беспричинно» развилась или усилилась одышка;
• появились плеврального характера боли в грудной клетке.

Группа высокого риска смерти

Всех больных с подозрением на ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, делят на две группы: высокого (>15%) и невысокого риска смерти (в стационаре или на протяжении 30 дней). ТЭЛА высокого риска смерти (≥11 баллов Geneva) – это угрожающее жизни неотложное состояние, где временной фактор оказывает очень сильное влияние на исходы лечения. Она требует проведения срочных диагностических, строго регламентированных мероприятий. В частности, диагностика ограничена выполнением спиральной компьютерной томографии или эхокардиографии. И в случае подтверждения ТЭЛА, сразу проводится терапия.

Критерии ТЭЛА высокого риска смерти

ТЭЛА высокого риска смерти (далее – ТЭЛА высокого риска) выделяют на основании следующих клинических критериев:

• Наличие факторов высокой вероятности развития ТЭЛА (см. Табл.1);
• Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение более 15 минут при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса.

Внимание. Гипотония является крайне серьезным негативным прогностическим фактором при ТЭЛА.

По данным ретроспективного исследования ICOPER, у пациентов с систолическим АД <90 мм рт. ст. 90 дневная летальность составила 52,4% (95% ДИ 43,3-62,1), а у больных с нормальным АД – 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2). Если установлено, что больной относится к группе ТЭЛА высокого риска, это предусматривает немедленное проведение регламентированных диагностических и лечебных мероприятий. В схематичном виде это выглядит так – см. Табл.2.

Таблица 2. Группа высокого риска смерти. Наличие факторов риска и возможные действия
Риск смерти от ТЭЛА		Факторы риска			Возможное лечение
Клинические (шок или гипотония)		Дисфункция ПЖ			Поражение миокарда
Высокий >15%	+		+*	+*		1. Антикоагулянты; 2.Тромболизис или эмболэктомия.
*Примечание. При наличии шока или гипотонии не обязательно подтверждать дисфункцию ПЖ и признаки поражения миокарда для оценки высокого риска ранней смерти

Диагностика ТЭЛА

Если состояние больного позволяет, проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием легочных артерий. В тех случаях, когда из-за нестабильности пациента проведение компьютерной томографии невозможно, проводят эхокардиографию у постели больного. Если результаты этих исследований подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится вопрос о проведении тромболизиса.

Если у больного с высоким риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Табл.1), возникает внезапная гипотензия, а эхокардиография выявляет гипертензию малого круга кровообращения, это служит серьезным основанием для экстренного проведения тромболитической терапии. Алгоритм помощи при ТЭЛА высокого риска смерти не предусматривает проведение других, кроме СКТ или эхокардиографии, диагностических мероприятий и обследований, если их реализация приведет к отсрочке в проведении тромболизиса или эмболэктомии.

Возникает закономерный вопрос, что делать, если лечебное учреждение не располагает соответствующими диагностическими возможностями. Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы можем поставить со знаком вопроса, даже руководствуясь одними клиническими признаками ТЭЛА. Но вот по дальнейшим действиям не может быть никаких однозначных решений.

Лучше выбор тактики лечения оформить решением консилиума. Врачи должны не забыть указать в истории, что соответствующими возможностями, позволяющими подтвердить ТЭЛА, больница не располагает.

Группа невысокого риска смерти

Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска

Все остальные больные, которые не попали в группу ТЭЛА высокого риска, попадают в группу невысокого риска смерти (<11 баллов Geneva). Для подтверждения ТЭЛА здесь применяются самые разнообразные диагностические методы, часто требующие для своего выполнения достаточно много времени. Оценивают вероятность ТЭЛА с помощью модифицированной шкалы Geneva (См. Табл. 1). Пытаются исключить другие заболевания со сходной симптоматикой.

Проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ вен нижних конечностей для выявления тромбоза, записываем ЭКГ. Определяют газы артериальной крови, PetCO2, параметры коагулограммы, тропонины, H-FABP, КФК, уровень глюкозы, креатинина, билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, BNP или NT-proBNP. Если ЛПУ располагает большими диагностическими возможностями (спиральная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и т.д.), используют по показаниям соответствующий метод.

Наиболее распространенные методы диагностики

Определение уровня D-димера в крови

Повышенный уровень D-димера в крови говорит об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 97-99%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности.

Отрицательные данные теста на наличие D-димера позволяет исключить не только ТЭЛА, но и наличие у больного значительного венозного тромбоза. У больных с невысокой степенью риска ТЭЛА (возраст до 40 лет, нет факторов риска), отрицательный тест на D-димера (выполненный надежным количественным методом), позволяет не проводить другие мероприятия по диагностике тромбоэмболии.

Качественные и полуколичественные методы определения D-димера, основанные на визуальном определении агглютинации частиц латекса или эритроцитов, обладают меньшей чувствительностью (85-90%). К полученным результатам следует относиться с осторожностью. В свой практике мы несколько раз сталкивались с ложноотрицательными результатами при определения D-димера качественным способом. Отрицательный результат определения D-димера качественным способом, не исключает ТЭЛА и другие тромбозы.

Дуплексное сканирование вен нижней конечности

Наиболее доступная инструментальная диагностика источника тромбоэмболий основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. Учитывая, что вены нижних конечностей являются источником эмболов более, чем в 80% случаев, это исследование должно проводиться у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет исключить инфаркт миокарда. В целом, только приблизительно у 20% пациентов с подтвержденной ТЭЛА на ЭКГ имеются признаки, указывающие на вероятную ТЭЛА:

• отклонение электрической оси сердца вправо;
• блокада правой ножки пучка Гиса;
• синдром SI-QIII-TIII (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и от-рицательный зубец T в III отведении);
• глубокие зубцы S в отведениях VV-VI в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях VI-IV;
• Среди других возможных ЭКГ изменений – упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий);
• Могут быть зарегистрированы депрессия или подъем сегмента SТ в грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что часто принимают за ишемию левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки

Признаками легочной гипертензии тромбоэмболического генеза могут являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. Через несколько дней после ТЭЛА, могут выявляться признаки инфарктной пневмонии в виде треугольных теней, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта. Если на рентгенограмме органов грудной клетки патологические изменения не выявляются или они минимальные, а гипоксемия значительна, следует подозревать у пациента ТЭЛА.

Эхокардиография

Информация, полученная при эхокардиографии, важна для оценки тяжести гемодинамических расстройств и выбора способа лечения, она должна быть использована в каждом случае при подозрении на ТЭЛА. Метод позволяет определить сократительную способность сердечной мышцы, оценить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также исключить пороки сердца и другую патологию.

Характерными признаками ТЭЛА являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, а в ряде случаев открытое овальное окно (через него возможна парадоксальная эмболия артерий большого круга кровообращения).

Признаки, свидетельствующие о перегрузке и дисфункции правого желудочка, не являются специфичными для ТЭЛА. Иногда эхокардиография может установить наличие тромба в правом предсердии, что может служить подтверждением ТЭЛА. Эхокардиография является незаменимым методом косвенного подтверждения ТЭЛА, когда проведение спиральной компьютерной томографии невозможно из-за тяжести состояния больного. Чреспищеводная эхокардиография позволяет более эффективно визуализировать тромбы в правом предсердии, правом желудочке и полой вене.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий стала методом выбора в диагностике ТЭЛА. Метод позволяет получить ту же информацию, что и ангиопульмонография, но гораздо менее инвазивен и более безопасен. Кроме того, определив соотношение размеров полостей сердца, степень дилатации правых отделов, возможно оценить уровень гипертензии в малом круге кровообращения. В связи с этим в лечебных учреждениях, располагающих возможностью для проведения такого исследования, его стоит предпочесть ангиографии.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонографию проводят в тех случаях, когда после клинического обследования и неинвазивной лучевой диагностики диагноз остается неясным.

Стратификация пациентов группы ТЭЛА невысокого риска

Слово «стратификация» в данном контексте означает «расслоение по признакам». Действительно, пациенты, которые попадают в группу ТЭЛА невысокого риска, достаточно сильно различаются по вероятности внезапной смерти. Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ТЭЛА были выделены 2 подгруппы: промежуточного и низкого риска смерти. Но чтобы клиницисту объективно определить подгруппу, необходимо провести дополнительные исследования – см. Табл.3.

Таблица 3. Методы выявления маркеров дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда
Маркеры дисфункции правого желудочка (ПЖ)	Дилатация ПЖ, гипокинезия и перегрузка давлением по данным эхокардиографии; Дилатация ПЖ по данным спиральной компьютерной томографии; Увеличение уровня BNP или NT-proBNP (BNP-мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP – N-терминальный предшественник BNP); Повышение давления в правом желудочке по данным катетеризации.
Маркеры повреждения миокарда	Сердечные тропонины T или I; H-FABP(elevation human fatty acid binding protein)*

*Примечание. H-FABP является чу-ствительным биомаркером инфаркта миокарда и может быть обнаружен в крови в течение одного-трех часов после появления боли.

После получения результатов, можно определить принадлежность больно-го к той или иной группе и выбрать оптимальный объем лечения.

Лечение ТЭЛА

Основной целью лечения ТЭЛА является: предотвращение дальнейшего тромбообразования в венах и эмболизации легочной артерии. А в случае ТЭЛА с высоким риском смерти – попытаться ликвидировать тромб. Для этих целей предложено довольно много методов лечения, но мы остановимся на наиболее доступных.

Тесты до начала проведения антикоагулянтной терапии:

• Общий анализ крови;
• Количество тромбоцитов;
• ПВ / МНО;
• АЧТВ;
• Креатинин крови;
• Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, гамма-глутамил трансфераза [GGT]);
• Альбумин крови.

Антикоагулянтная терапия – основа лечения ТЭЛА

Прямые антикоагулянты назначают сразу, как только возникли подозрения на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза. Если нет противопоказаний, антикоагулянтная терапия с применением лечебных доз низкомолекулярного (НМГ) гепарина, нефракционированного (НФГ) или фондапаринукса является базовой и показана всем больным с ТЭЛА любой тяжести. Низкомолекулярные гепарины и ингибиторы Xa фактора удобны в применении, дают меньше осложнений.

Нефракционированный гепарин – препарат выбора у больных с высоким риском кровотечения и тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), так как его антикоагулянтное действие быстро нейтрализуется (период полувыведения 1-3 часа), и он не выводится почками. Состояния с высоким риском развития неконтролируемых кровотечений считаются противопоказанием для назначения антикоагулянтов. Но в каждом конкретном случае необходимо взвесить риски и подходить к назначению индивидуально.

Назначают один из представленных ниже препаратов:

• Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Вводят внутривенно 2,5 мг. Затем сразу подкожно 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). Препарат в указанной дозе вводят один раз в сутки в течение 5-7 суток. Не вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению;
• Надропарин (Фраксипарин) вводят в/в струйно 90 МЕ/кг, затем сразу 90 МЕ/кг подкожно. Подкожное введение 90 МЕ/кг повторяют через 12 час в течение 5-7 суток;
• Эноксапарин (Клексан) вводят в/в струйно 30 мг препарата, затем сразу по 1 мг/кг подкожно. Подкожное введение 1мг/кг повторяют через 12 часов в течение 5-7 суток;
• Внутривенное введение нефракционированного гепарина в виде болюса 80 ЕД/кг с последующей инфузией 20 ЕД/кг/ч дает лучшие результаты, чем назначение фиксированных доз препарата. Это связано с тем, что период полувыведения гепарина, если он применяется для лечения ТЭЛА, сокращается на 20-40% по сравнению с нормальными показателями.

В дальнейшем дозу нефракционированного гепарина подбирают с учетом активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнению с контролем и поддерживаться на этом уровне. АЧТВ измеряют через 4-6 ч после введения болюса, а затем через 3 ч после каждой коррекции дозы или один раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза.

После некоторой стабилизации состояния пациента, но не ранее, чем через сутки, переходят на п/к введение гепарина – 2,5-5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки.

Применение протамина сульфата

При неконтролируемых кровотечениях, в случае передозировки для нейтрализации гепарина, в том числе и НМГ, используют протамина сульфат. Протамина сульфат полностью блокирует антикоагулянтное действие гепарина. И частично – эноксапарина, надропарина. Инструкция к препаратам содержит рекомендации по применению протамина сульфата в зависимости от времени и дозы препарата, что позволяет получить более предсказуемый эффект. Но в экстренных случаях часто поступают таким образом: внутривенно вводят 50 мг протамина сульфата и оценивают эффект. Протамин следует вводить дозатором, не быстрее, чем за 15 минут, так как он часто вызывает анафилактоидную реакцию. И быть заранее готовым к экстренному в/в введению катехоламинов в случае резкого снижения АД.

Длительная антикоагулянтная терапия

Антагонисты витамина К следует назначать как можно раньше, желательно – одновременно с гепарином. Парентеральное введение прямых антикоагулянтов можно прекратить, если международное нормализованное отношение (МНО) составляет 2,0-3,0 в течение, по крайней мере, двух дней подряд. Варфарин предпочтительно назначать в стартовой дозе 5 или 7,5 мг. Принимать препарат рекомендуется вечером, всю дозу – за один прием. Ниже приводим алгоритм подбора дозы варфарина.

Подбор дозы варфарина

В среднем, для подавления всех К-зависимых факторов (VII, IX, X и II) в печени требуется около 100 часов. В течение первой недели после назначения варфарина МНО определяют через день. При достижении целевого уровня МНО 2,5 (2-3) в двух повторных исследованиях, последующие пробы крови забирают еженедельно. Обычная продолжительность лечения варфарином – 3 месяца. Исключения: больным со злокачественными опухолями назначают неопределенно длительную антикоагулянтную терапию после первого эпизода ТЭЛА. В противном случае риск рецидива очень велик.

Если есть противопоказания (например, беременность), вместо варфарина используют длительное введение прямых антикоагулянтов.

Отмена варфарина перед операцией

Оценивают риск вероятности развития ТЭЛА. Низкий риск рецидива тромбоза: варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до операции, операцию можно проводить при МНО ниже 1,5. В послеоперационном периоде нужно немедленно возобновить прием варфарина. Умеренный риск рецидива тромбоза: варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до операции, операцию можно проводить, если МНО ниже 1,5. Начать введение нефракционированного гепарина или НМГ в профилактических дозах перед операцией и продолжить в послеоперационном периоде, пока не наступит терапевтический эффект от приема варфарина, возобновленного после операции;

Высокий риск рецидива тромбоза: необходимо поддержание эффективной гипокоагуляции. Прием варфарина должен быть прекращен за 4-5 дней до операции. При МНО ниже 2,0 – начать введение НФГ или НМГ в терапевтиче-ких дозах в/в или подкожно. Последнее введение НФГ перед операцией – за 6 ч., НМГ – за 24 часа до операции. После операции необходимо возобновить введение НФГ или НМГ в терапевтических дозах и одновременно с этим – начать прием варфарина. Прекратить введение гепарина при достижении терапевтического уровня МНО.

Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис

Нужно осуществить венозный доступ – катетеризация вены периферическим катетером 16-18G. Внутрикостный доступ во время реанимации. Обеспечивают проведение стандартного мониторинга (ЭКГ, SpO2, неинвазивное артериальное давление). При снижении сатурации крови (SpO2 < 90-92 %) нужно проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры).

При чрезмерной работе системы дыхания или невозможности поддержать оксигенацию крови назначением кислорода, начинают искусственную вентиляцию легких. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать нежелательных гемодинамических последствий искусственной вентиляции легких. В частности, положительное внутригрудное давление вызывает уменьшение венозного возврата и усугубление правожелудочковой недостаточности у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Чтобы поддерживать давление в конце вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст., необходимо проводить вентиляцию с низкими дыхательными объемами (6-7 мл/кг идеальной массы тела).

При снижении систолического артериального давления менее 80-90 мм рт. ст. – начать инфузию стандартных солевых растворов. Однако объем инфузионной терапии не должен быть слишком большим, так как это может усилить правожелудочковую недостаточность. Для большинства пациентов он лежит в диапазоне 500-1000 мл солевого раствора. В каких-то случаях вместо солевых растворов удобнее использовать коллоидный раствор: ГЭК 130/04 или 5% раствор альбумина в объеме 250-500 мл. Если эффект от инфузионной терапии недостаточен, необходимо применить введение вазопрессоров. Препаратами выбора, как считает большинство исследователей, является норадреналин или адреналин. При исходной тахикардии у пациента с ТЭЛА более 100-110 в минуту, лучше использовать норэпинефрин.