Травматические поражения сосудов

Частота и характер повреждений сосудов различны в военное и мирное время. Во время Великой Отечественной войны частота ранений крупных сосудов составляла 1,2 - 2,3% от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составили 0,95% всех ранений.

В мирное время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до 1,3%, хотя, например, при переломах костей повреждения крупных сосудов происходят у 4 - 10% пострадавших. В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов связано с транспортной травмой. Около 1 - 1,8% исследований аорты и магистральных сосудов осложняются ятрогенными травмами артерий.

Классификация предусматривает разделение повреждений сосудов на открытые (с нарушением кожных покровов) и закрытые (с сохранением целости кожных покровов).

Можно различать 3 степени выраженности открытого повреждения сосуда:

• I степень - повреждение наружных слоев сосуда без ранения интимы;
• II степень - сквозное отверстие в стенке сосуда;
• III степень - полное пересечение сосуда.

От степени повреждения сосуда зависит клиническая картина. Патогенез открытых ранений сосудов связан с характером повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопотери и ишемии тканей.

При открытых артериальных повреждениях в результате острой травмы всегда есть наружная рана в проекции сосудистого пучка и признаки артериального кровотечения (за исключением повреждения сосуда I степени). В условиях мирного времени больше половины повреждений артерий сопровождают резаные и колотые ранения. Повреждения после огнестрельных ранений значительно тяжелее.

Симптомы

При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда бывает обратной - наибольшая по отношению к интиме, наименьшая - к адвентиции. При тупых травмах с повреждением сосуда I степени разрывается только интима сосуда.

В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз артерии, который ведет к ишемии конечности. При повреждении II степени, например, травматический разрыв интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще при автомобильной аварии) приводит к образованию аневризмы аорты в типичном месте - в области перешейка.

В противоположность открытым артериальным повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степени сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть I, II или III степени.

В клинике на первый план выступают симптомы острого артериального тромбоза с признаками ишемии периферических отделов. Кроме того, повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные. К острым осложнениям относят кровотечение, шок, острую артериальную недостаточность.

Особое место занимает сочетанная травма сосудов (с повреждением костей, нервов). Травматические повреждения сосудов в 75% случаев наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у мужчин. Больше половины случаев приходится на поражения сосудов нижних конечностей. В половине случаев одновременно поражаются артерии и вены, приблизительно у четверти больных одновременно имеются повреждения нервов и костей.

Клинические признаки при травме зависят от характеpa раны и размера поврежденных сосудов, сочетанных повреждений костей и нервов, обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного. Это состояние определяется величиной кровопотери, шоком, степенью ишемии конечности.

Открытые повреждения артерий

Первыми клиническими проявлениями служат кровотечение и признаки значительной кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. У половины больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. Особенно это касается пострадавших с ранениями таких крупных артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.

Однако сходная клиническая картина может быть обусловлена травматическим шоком, и это не должно вводить в заблуждение и мешать постановке правильного диагноза. Половина больных с открытыми повреждениями артерий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких больных трудно выявить местные признаки ранения артерии. Быстрое кровезамещение и восстановление объема циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают правильной диагностике.

Местные признаки открытого повреждения артерий слагаются из следующих моментов: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, образование гематомы, ишемия конечности (онемение, парестезии, ишемические боли, изменение цвета кожи, снижение температуры, спадение стенок периферических вен, нарушение функции конечности, не связанное с повреждением костей, суставов и нервов).

При боковых ранениях артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве артерии, когда оно может остановиться вследствие сокращения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует гипотония. К моменту доставки раненого в больницу кровотечение может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не исключает повреждения магистральной артерии.

При обследовании больного следует осторожно пальпировать зону ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, она расположена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имеюшие четких границ, не характерны для ранения артерии.

Важным и наиболее частым признаком повреждения артерии является ослабление пульса на периферии или его отсутствие. Более четко ослабление пульсации периферических сосудов выявляется при сравнении пульсации одноименных артерий на здоровой и поврежденной конечности.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является выслушивание систолического шума над ней, однако этот симптом обычно появляется на 2 - 3-й день после ранения. У 80% пострадавших имеются признаки недостаточности кровообращения конечности в виде ишемических болей и расстройств чувствительности.

Закрытые повреждения артерий

Такие травмы сосудов чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика их более сложна. На мысль о повреждении артерии должны наводить такие симптомы, как резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симптомы острой артериальной недостаточности.

Если после репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но кровообращение в конечности и периферическая пульсация не восстанавливаются, то следует думать о повреждении артерии. Таким образом, при каждом повреждении конечности необходимо исследовать пульсацию периферических сосудов. В диагностике травмы артерии могут помочь осцилло- и реография, объемная сфигмография, которые регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее места травмы.

Чрезвычайно ценные данные можно получить путем ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение АД при ослаблении или отсутствии пульсации периферических артерий дают объективные сведения о повреждении артерии.

Резкое снижение скорости кровотока и АД на поврежденной конечности являются достоверными симптомами травмы артерии, если у больного нет окклюзирующего поражения сосудов. В сомнительных случаях показана ангиография, особенно у больных с переломами и вывихами. Вообще показания к ангиографии при подозрении на травму магистральных сосудов нужно ставить более широко.

При открытом повреждении и необходимости хирургической обработки раны следует шире использовать операционную ангиографию. Необходимо подчеркнуть, что если после выведения больного из шока, репозиции отломков или вправления вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кровообращения в конечности, не восстанавливается периферическая пульсация или имеются признаки продолжающегося кровотечения, то в течение 3 ч необходимо произвести ангиографию или операционную ревизию раны с обязательным осмотром сосудов.

До тех пор, пока целостность магистральной артерии под сомнением, необходимо избегать всех мероприятий, которые могут еще больше ухудшить кровообращение (например, возвышенного положения конечности, наложения гипсовой повязки и т. п.).