Коагулопатические кровотечения и ДВС-синдром

Уже начиная со II триместра беременности у женщины в организме увеличивается уровень и активность прокоагулянтов (фибриноген, VII, X, XII факторы), тромбоцитов, также начинает снижаться антикоагулянтный потенциал крови. Эти изменения в организме матери направлены на уменьшение кровопотери во время родов. Но при этом общая устойчивость системы гемостаза нарушается.

• ДВС-синдром
• Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома
• Профилактика ДВС-синдрома
• Лечение ДВС-синдрома
• Другие препараты и методы терапии

В акушерской практике отмечается тенденция: появившееся кровотечение из послеоперационной раны или матки врачи объясняют синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС–синдром). К счастью, это не всегда отвечает действительности. Первичные коагулопатические кровотечения составляют, согласно статистике, около 1% от общего числа кровотечений.

Как правило, диагностика их по симптомам не представляет особых трудностей – появление признаков тотальной кровоточивости заметно даже неопытному врачу. Но определить точную причину этих нарушений сложно: очень часто возможности лабораторных исследований гемостаза очень ограничены. Даже если они выполняются, то достоверность их весьма часто ставится под сомнение.

Вторичные коагулопатии бывают достаточно часто. В большинстве случаев они развиваются как проявление полиорганной недостаточности, и обусловлены: сепсисом, массивной кровопотерей, печеночной недостаточностью, HELLP-синдромом и др. И в их развитии острый ДВС-синдром играет значимую роль. Появление этого осложнения говорит о тяжелом течении процесса и коррелирует с плохим исходом лечения.

Существуют также дилюционные коагулопатии. Они возникают по причине переливания большого количества крови и кровезаменителей. Тромбоцитопения отмечается у 5-10% практически здоровых женщин. Причины ее неясны. Число тромбоцитов часто снижается у больных с тяжелыми формами преэклампсии или у рожениц, длительно получающих гепарин. Понятно, что риск возникновения тромбоцитопенических кровотечений у них достаточно высок.

Гемолитические трансфузионные реакции составляют еще одну причину коагулопатий. Прием антикоагулянтов, дезагрегантов, синтетических коллоидов, на сегодняшний день, пожалуй, наиболее частая причина ятрогенно вызванных коагулопатий. Так что при начале лечения врачу нужно решить, есть ли у пациентки острый ДВС-синдром.

ДВС-синдром

Выделяют острую (включая молниеносную форму), подострую и хроническую формы ДВС-синдрома. Так что акушеры в чем-то правы – если есть у роженицы какая-либо сопутствующая патология, значит, есть и ДВС-синдром. Поэтому нужно учесть – далее речь пойдет о молниеносной или острой форме, когда кровоточивость развивается в ближайшие минуты и часы после воздействия патологического фактора.

ДВС-синдром развивается в результате внутрисосудистой активации как системы свертывания, противосвертывания, так и системы фибринолиза крови. Степень смертельных исходов при острых формах ДВС-синдрома высока и достигает 30-50%. Кровотечения всегда носят вторичный характер, они являются отражением тяжести органного поражения. Причем тяжесть этого поражения, в большинстве случаев, коррелирует с выраженностью коагулопатического кровотечения.

Таким образом, появлению ДВС-синдрома организационно должна предшествовать очень серьезная причина. Наиболее важные из них такие:

• кровотечения, осложненные геморрагическим шоком;
• инфекционные осложнения (имеющиеся, или развившиеся), сепсис, септический шок;
• массивное поступление в кровоток тромбопластина (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и т.д.);
• системная остановка кровообращения, тяжелая гипоксия.

Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома

Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза (ISTH) предложило систему подсчета баллов для диагностики ДВС-синдрома (Scoring System for Diagnosis of DIC, 2001г) – см. Табл.1. По результатам исследований, данная система подсчета баллов имеет чувствительность 91-93% и специфичность 97-98% для подтверждения ДВС-синдрома. Оценка из 5 или более баллов служит подтверждением диагноза ДВС-синдрома. С другой стороны, оценка менее пяти баллов не исключает ДВС-синдром и требует повторных оценок при наличии клинических показаний.

Таблица 1. Scoring System for Diagnosis of DIC
Показатель	Баллы
Количество тромбоцитов более 100×109 50-100×109 менее 50×109	0 1 2
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение	0 2 3
Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с	0 1 2
Фибриноген Более 1 г/л Менее 1 г/л	0 1

Определение уровня D-димера в крови может быть полезным для дифференциальной диагностики между ДВС-синдромом и другими состояниями и заболеваниями (например, острые и хронические заболевания печени), при которых наблюдается тромбоцитопения и увеличение времени свертывания. Значительное повышение уровня D-димера в крови говорит в пользу ДВС-синдрома и косвенно свидетельствует об активации системы фибринолиза.

Если нет возможности подтвердить ДВС-синдром лабораторными методами, используем схему диагностики острого ДВС-синдрома (Мачабели М.С 1970г), которую можно реализовать в любых условиях.

Профилактика ДВС-синдрома

Как уже упоминалось, результаты лечения острого ДВС-синдрома не гарантируют благоприятного исхода. Поэтому основные усилия должны быть направлены на профилактику этого состояния.

Необходимо своевременно оценить и восполнить кровопотерю. Кровь применяется только малых сроков хранения. Показано профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед хирургической операцией. Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения.

При угрожающих состояниях рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство в максимально короткие сроки. Нужно избегать эпизодов гипоксии и гипотонии в процессе родов, в том числе и медикаментозно индуцированных. Следует вовремя обнаруживать врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови.

Стараются не использовать до стабилизации состояния пациентки препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушающие функцию тромбоцитов (дипиридамол, нестероидные противовоспалительные средства, любые синтетические коллоиды, полусинтетические пенициллины и в особенности – гепарины).

Лечение ДВС-синдрома

1. Лечение основного заболевания.

2. Мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациентки (нормализация параметров гемодинамики, дыхания и т.д.).

3. Нет особой специфики в проведении инфузионной и трансфузионной терапии. Учитывая выраженную коагулопатию, соотношение эритроцитарная масса/свежезамороженная плазма увеличивается до 1 : 2. Отметим, что внутривенное быстрое (рекомендуется струйное) введение 15 мл/кг свежезамороженной плазмы может эффективнее восстанавливать гемостаз, чем ее медленное введение. Эффективность терапии возрастает, если СЗП применяется в дозе 30 мл/кг. Хотя это может привести к перегрузке объемом.

При активном кровотечении тромбоцитарную массу переливают, если число тромбоцитов в крови снижается ниже 50×109/л. Если кровотечение остановлено, то введение тромбоцитов показано, когда их уровень в крови ниже 20-30×109/л. По показаниям назначают криопреципитат, концентраты факторов свертывания крови (Протромплекс 600, Фейба и др), если они имеются в распоряжении врача.

4. Рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (Эптаког альфа, НовоСевен), применяют при неэффективности традиционной терапии. Результаты улучшаются, если уровень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая доза составляет 90 мкг/кг массы тела больного, вводят в/в струйно. Повышает риск тромботических осложнений. Однако в случае ДВС-синдрома особой альтернативы этому препарату нет.

5. Попытки местной остановки кровотечения, безусловно, должны предприниматься во всех случаях. Достигается различными способами: коагуляцией и перевязкой сосудов, тампонированием раны, применением местных гемостатических средств.

6. Нельзя долгое время откладывать применение радикальных хирургических методов лечения. В рекомендациях по акушерской тактике при кровотечениях отмечается: безуспешность консервативных мероприятий и нерадикальных оперативных мер лечения на протяжении получаса служит показанием для ампутации/экстирпации матки. Вмешательство, выполненное в более поздние сроки, может уже и не помочь спасти женщину. Как правило, после удаления матки, кровотечение останавливается.

7. Риск желудочно-кишечного кровотечения у этой группы пациентов высокий. Для профилактики назначают ингибиторы гистаминовых Н2-рецепторов: ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов или фамотидин в/в капельно 20 мг через 12 часов. В случае возникновения кровотечения назначают ингибиторы протонной помпы в/в (эзомепразол, омепразол).