Помощь при отравлении лекарствами

Тест: если к 1 мл мочи добавить несколько капель 10% треххлорного железа, то в присутствии салицилатов происходит синее окрашивание раствора.

Лечение

Промывание желудка, назначение активированного угля и слабительного. Проводится щелочной форсированный диурез. Контролировать и поддерживать рН мочи – 7,5-8. Контролировать электролиты и рН крови каждые 6 часов – изменения электролитного состава крови происходят быстро и могут быть фатальными. Для лечения отека мозга применяют ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и осмодиуретики.

Гемодиализ показан при уровне салицилатов более 100-130 мг/дл, и если имеются другие показания: рефракторный ацидоз, прогрессирующее ухудшение состояния, тяжелое поражение ЦНС, отек легких, почечная недостаточность.

Парацетамол

Парацетамол входит в состав многих анальгетиков и жаропонижающих средств. Токсическая доза для взрослых 5-7 г, смертельная – около 15-20 г. Быстро всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через 1-2 ч. Примерно 30 % связывается с белками плазмы. Экскретируется с мочой в форме продуктов конъюгации с глюкуроновой и серной кислотой. Смерть наступает от острой печеночной недостаточности, отека мозга. Его токсическое действие на печень обусловлено истощением запасов печеночного глутатиона, и последующим накоплением токсического промежуточного продукта метаболизма – N-ацетил-р-бензохинонимина.

Симптомы отравления

В первые 24 часа наблюдается отвращение к пище, тошнота, рвота и обильное потоотделение. Активность печеночных ферментов начинает повышаться через 48 ч и достигает максимума к 72-96 ч. Если не развивается печеночная недостаточность, выздоровление начинается примерно с 4 суток со времени отра-ления.

Лечение

Проводится промывание желудка. Активированный уголь используется, если с момента приема препарата прошло не более 1 часа. Слабительное не применяют.

Для предотвращения токсического поражения печени в первые 8 ч назначают специфический антидот – N-ацетилцистеин, действующий как субстрат глутатиона. Препарат может оказать благоприятное действие и при более позднем (до 36 ч) применении. Начальная доза N-ацетилцистеина – 140 мг/кг, препарат дают внутрь или вводят через назогастральный зонд. Для удобства приема препарат растворяют в соке или воде. Дальнейшее лечение – 70 мг/кг каждые 4 ч, в течение трех суток. При рвоте, возникшей менее чем через 1 ч после приема N-ацетилцистеина, его дают повторно в той же дозе. Если рвота повторяется и препятствует приему N-ацетилцистеина, назначают селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Если эти препараты недоступны, назначают дроперидол в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки.

В течение 3 суток необходимо повторно определять активность аминотрансфераз, уровень билирубина, азота мочевины крови и протромбиновое время. В случае отравления несколькими токсическими веществами, когда показан многократный прием активированного угля, его дают через 2 ч после приема N-ацетилцистеина. Перед каждым приемом N-ацетилцистеина промывают желудок больному. В число побочных эффектов входят сыпь, бронхоспазм, приливы и анафилактоидные реакции.

При отсутствии N-ацетилцистеина назначают метионин (10 г в сутки). Гемосорбция, гемодиализ при тяжелых отравлениях показаны в первые 10 ч – только в случае отсутствия возможности провести полноценную антидотную терапию.

Отравление производными сульфонилмочевины

Производные сульфонилмочевины – наиболее часто применяемые гипогликемические препараты для лечения пациентов с сахарным диабетом II типа. Передозировка препарата вызывает стойкую гипогликемию (уровень глюкозы крови < 3,5 ммоль/л). Широкая распространенность и доступность этих препаратов сделали их весьма популярным средством, принимаемым в суицидальных целях. Периодически встречаются случаи непреднамеренной передозировки, особенно, пожилых пациентов. Также часто тяжелая гипогликемия возникает при одновременном приеме производных сульфонилмочевины и алкоголя.

Механизм действия производных сульфонилмочевины связан с их влиянием на бета-клетки поджелудочной железы. Результатом этого становится высвобождение запасов инсулина из внутриклеточных гранул и выброс инсулина в кровь. Препараты действую длительно. Период полувыведения препаратов сульфонилмочевины сильно варьирует: от 49 часов для хлорпропамида, до 1,5 часов для гликвидона. Период полувыведения глипизида, глибурида и глимепирида составляет 14-16 часов. Так что достаточно часто гипогликемия после приема больших доз сульфонилмочевины требует контроля и лечения на протяжении 4-6 суток. Пациенты, у которых гипогликемия не развилась в первые 8-12 часов, в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Для тяжелой степени гипогликемии (< 1,8 ммоль/л.) характерна полная дезориентация больного, судорожный синдром, нередко по типу эпилептического, с нарушением глотания, потерей сознания, развитием гипогликемической комы. Достаточно 30 минут глубокой гипогликемии, чтобы у некоторых пациентов развилось тяжелое поражение мозга. Так что помощь таким пациентам должна оказываться незамедлительно. Если тяжелая гипогликемия продолжалась несколько часов, то введение глюкозы может и не оказать никакого действия – корковые структуры мозга уже погибли. Следует заметить, что 4-5% больных с сахарным диабетом младше 50 лет – погибают от гипогликемии.

Внимание. Для пациентов, находящимся в коме, с измененным психическим статусом или при наличии генерализованных судорог, этиология которых неясна, а уровень глюкозы в крови нет возможности определить в течение нескольких минут, используйте в/в введение 40-60 мл 40 % глюкозы. Если на внутривенное введение глюкозы отмечается положительный ответ в виде восстановления сознания, прекращение судорог, это свидетельствует о имеющейся у пациента гипогликемии.

Лечение

Направлено на обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения. Внутривенное введение 40-60 мл 40% глюкозы быстро устраняет гипогликемию. Затем начинают внутривенное введение 10% глюкозы со скоростью, приблизительно, 100 мл/час. Следует заметить, что при тяжелом отравлении указанная скорость введения глюкозы часто бывает недостаточной, чтобы поддержать нормальный уровень гликемии – 4-10 ммоль/л. Приходится использовать дополнительные болюсы 40% глюкозы. В зависимости от препарата, вызвавшего отравление, и его дозы, длительность введения глюкозы – от нескольких часов, до нескольких суток.

Необходимо обеспечить частый, через 1-4 часа, контроль глюкозы в крови. Нет данных, показывающих, что промывание желудка или прием внутрь активированного угля улучшает результаты лечения этих больных.

Октреотид, синтетический пептидный аналог соматостатина, связывается с G-белком соматостатин-2-рецепторов в панкреатических бета-клетках, что приводит к снижению притока кальция, ингибированию секреции инсулина и повышению уровня глюкозы в крови. Его назначение существенно облегчает поддержание нормогликемии у пациентов с передозировкой производных сульфонилмочевины. Первую дозу (50 мгк) Октреотида вводят в/в за 10-20 минут. Затем по 50 мкг п/к через 8 часов до стойкого устранения гипогликемии.

Глюкагон имеет период полувыведения 3-10 минут, действует коротко, и мало пригоден для лечения данного типа гипогликемии. Но если венозный доступ отсутствует, в/м введение 1 мг глюкагона является незаменимым приемом для стартового лечения гипогликемии. Пища должна содержать повышенное содержание сахара и легкоусвояемых углеводов. Гемодиализ и гемосорбция не показаны, так как большинство препаратов сульфонилмочевины имеют высокое сродство с белками крови.

Холинолитики

В основе токсических эффектов скополамина, атропина, апрофена, тригексифенидила (Трифен, Ромпаркин, Паркопан, Циклодол), дифенгидрамина (Димедрол), прометазина (Пипольфен), дурмана,  белены, плодов красавки преимущественно лежит их м-холиноблокирующее действие, и с развитием на этом фоне антихолинергического синдрома.

Симптомы: повышение мышечного тонуса,  тремор, спастическая кривошея, тризм, ларингоспазм, дисфония, дисфагия, расстройства краткосрочной памяти, многоречивость,  эйфория, микрооптические галлюцинации, бессвязная невнятная речь, делирий, а при крайне тяжелой степени отравлений – кома. Характерен мидриаз, сухость и гиперемия кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка, гипертензия, повышение температуры. Выраженность симптомов коррелирует со степенью тяжести отравления. Мидриаз сохраняется в течение 3-7 суток после купирования острой интоксикации. Летальность невысокая.

Лечение

Промывание желудка, введение активированного угля и слабительного часто затруднено из-за возбужденного состояния больного, спастики, повышенного мышечного тонуса. Проводится щадящая фиксация пациента. При неадекватном дыхании, глубокой коме, производится интубация трахеи и ИВЛ. Артериальную гипотонию, как правило, удается устранить в/в введением растворов кристаллоидов. Показано проведение форсированного диуреза. Нарушения ритма сердца выявляют и лечат согласно принятых рекомендаций.

Для облегчения контакта с больным, при отравлениях легкой и средней степени тяжести, можно использовать введение 1-2 мг физостигмина или 10 мг галантамина в/в (если не зафиксировано аритмии). При возбуждение используются бензодиазепины (диазепам, мидазолам). Пилокарпин – 1-2 % раствор по 2 капли в каждый глаз для уменьшения мидриаза. При выраженной гипертермии проводят физическое охлаждение больного.

Изониазид

Доза изониазида (тубазид, фтивазид) 5-10 г, принятого внутрь, вызывает тяжелое отравление, а свыше 15 г – летальный исход. Всасывается препарат быстро, множество симптомов отравления появляется на протяжении одного часа после приема препарата. Если через 4 часа после приема изониазида клиника от отравления отсутствует, больной не нуждается в проведении интенсивного лечения.

Изониазид ингибирует активность пиридоксина (витамина В6), который требуется для синтеза гамма-аминомасляной кислоты. Уменьшение количества медиатора в веществе головного мозга (в основном, гипоталамусе и мосте мозга) приводит к нарушению сознания, развитию судорожного синдрома. Кроме этого, изониазид ингибирует лактатдегидрогеназу, что приводит к развитию тяжелого ацидоза, и нарушает процесс ацетилирования в печени, в результате чего образуется ацетилгидразин – сильный гепатотоксин. Поэтому часто наблюдаются дизурические и диспепсические расстройства, боли в животе. В случае очень тяжелых отравлений – нарушение свертываемости крови, арефлексия, развивается гепатит.

Лечение

В тяжелых случаях (кома, судороги) требуется интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Использование антидота: 5% раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) – 100 мл внутривенно струйно (5 г за 3-5 мин). Дальнейшее ведение: при отсутствии достаточного эффекта в течение 20 мин (не восстановилось сознание, сохраняется судорожный синдром) – повторить введение 5% раствор пиридоксина гидрохлорида в той же дозе (5г).

Назначается промывание желудка, введение активированного угля и слабительного средства. Но если с момента приема препарата прошло более 2-х часов, то промывание желудка практически бесполезно. Показан щелочной форсированный диурез. При судорогах, в случае недостаточной эффективности диазепама, используют тиопентал натрия. При неэффективности консервативной терапии, отсутствии пиридоксина в нужном количестве, необходимо провести ранний гемодиализ.

Клозапин

Это атипичный нейролептик. Отмечается угнетение сознания разной глубины с периодами невыраженного психомоторного возбуждения, дизартрией, снижением мышечного тонуса, длительным миозом (до 10-12 часов) и бледностью. Артериальное давление умеренно снижено или нормальное, тахикардия. Возможны разнообразные нарушения ритма сердца. Экстрапирамидная ригидность отсутствует.

Лечение

Терапия включает промывание желудка с введением активированного угля и слабительного. Надо обратить особое внимание на тщательное опорожнение кишечника, для чего используется повторное введение активированного угля и слабительного. Форсированный диурез неэффективен. При глубокой коме, признаках дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и ИВЛ. В ряде случаев можно ограничиться интубацией и проведением вспомогательной вентиляции легких, с частой санацией трахеи (выражена гиперсаливация).

В ранние сроки после отравления (несколько часов) в качестве антидота используется физостигмин в дозе 2-3 мг, внутривенное введение которого сопровождается быстрым регрессом неврологической симптоматики и восстановлением сознания. В случае тяжелых отравлений применяется гемосорбция или плазмаферез, гемодиализ не эффективен.