Отравление: первая помощь, лечение

Распознавание отравлений и передозировки лекарственных веществ, требует от врача большой настороженности и тщательной клинической оценки состояния пострадавшего. Почти в 50 % случаев данные анамнеза при отравлениях неверны. Установить, какие лекарственные средства, и в каких дозах, принял пострадавший, помогает опрос членов его семьи и друзей, врачей скорой помощи.

• Оценка состояния больного и первичные стабилизационные меры
• Удаление ядов, попавших в пищеварительный тракт
• Как правильно промыть желудок
• Введение в желудок активированного угля
• Методы детоксикации
• Новые методы лечения отравлений

Необходимо нацелить родственников пострадавшего на дополнительный осмотр места происшествия, квартиры пострадавшего, а так же попытку выяснить, в какое время пострадавшим был принят яд. И попросить их, если они найдут дополнительные материалы (например, флаконы из-под таблеток, растворов), доставить находку в отделение. Если врач не знаете, чем точно отравился больной, в историю болезни лучше внести такую запись: «Отравление неустановленным ядом». Дабы не усложнять себе жизнь при проведении дальнейших разбирательств.

Оценка состояния больного и первичные стабилизационные меры

Внимание! Ядовитое вещество может представлять опасность для окружающих.

Оцените риск для персонала отделения. Возможно, оказание помощи потребуется начинать с обеззараживающих процедур. Помощь оказывается по обычным принципам.

Оценка состояния дыхательных путей. Если имеется обструкция дыхательных путей – устраните ее. В случае, когда при дыхании воздухом у пострадавшего сохраняется значительная гипоксемия, а также при глубокой коме (ШГ<8 баллов) – проведите интубацию трахеи и начните ИВЛ. В более легких случаях достаточно проведение оксигенотерапии через носовые катетеры.

Оценка кровообращения. Введите катетер в периферическую вену. В тяжелых случаях предпочтительнее установить два катетера диаметром 18-16 G. Осуществите забор необходимого количества крови, достаточного для выполнения биохимических и токсикологических анализов. При нестабильной гемодинамике вводите струйно: 500 мл 0,9% физиологического раствора, затем продолжить инфузию солевых растворов, ориентируясь на показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Установите мониторное наблюдение за сердечным ритмом, сатурацией крови (пульсоксиметрия).

Постарайтесь выявить ведущую причину нарушений гемодинамики у вашего больного:

• гиповолемия;
• вазодилатация;
• нарушения ритма;
• нарушение сократимости сердца.

Дальнейшее лечение должно проводиться с учетом причины, вызвавшей нарушение гемодинамики.

При неэффективности инфузионной терапии, для поддержания приемлемых показателей гемодинамики, в большинстве случаев, применяют вазопрессоры (норэпинефрин, эпинефрин, фенилэфрин, допамин). При передозировке фенотиазинов, обладающих свойствами альфа-адреноблокаторов, и трициклических антидепрессантов, безопаснее использовать норэпинефрин или фенилэфрин. Нарушения ритма сердца обусловлены непосредственным действием яда на миокард или вегетативными реакциями. Выбор лечения зависит от причины отравления и вида аритмии.

Оценка уровня сознания. У пострадавшего с подозрением на отравление, следует исключить другие причины угнетения сознания:

– гипогликемию;

– гипоксию;

– печеночную недостаточность;

– повреждение мозга;

– сепсис.

Внимание врачам: не берите всю ответственность за диагностику и лечение больного на себя. Вызывайте консультантов.

Наблюдение за пациентом с отравлением. Лица, принявшие потенциально токсическое вещество в дозе, незначительно превышающую терапевтическую, должны находиться под наблюдением, по меньшей мере, 4 часа. Пациент, сознательно принявший токсическое вещество, нуждается в консультации психиатра.

Выявление токсического синдрома. На основании клинической картины пробуем предположить, к какой группе относится отравление:

Синдром – антихолинергический:

Сухость во рту, сухость кожи, расширение зрачков, нечеткость зрения, тахикардия, генерализованная сыпь или гиперемия кожи, напоминающая солнечные ожоги, гипертермия, вздутие живота, острая задержка мочи, спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение, кома. Возможные причины – атропин и другие алкалоиды красавки, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, фенотиазины.

Синдром – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом:

Проявления – разнообразные. Возможные причины – салицилаты, цианиды, этанол, метанол, этиленгликоль железо, изониазид.

Синдром – наркотический:

Угнетение ЦНС и дыхательного центра, сужение зрачков, артериальная гипотония. Возможные причины – морфин, героин, кодеин, другие синтетические и полусинтетические опиоиды.

Синдром – приобретенные гемоглобинопатии:

Одышка, цианоз, спутанность сознания или сонливость, головная боль. Возможные причины – угарный газ, метгемоглобинемия (нитриты), сульфогемоглобинемия.

Синдром – салицилизм:

Гипертермия, гипервентиляция, респираторный алкалоз или смешанные кислотно-основные нарушения, гипокалиемия, шум в ушах. Возможные причины – аспирин и другие салицилаты.

Синдром – симпатомиметический:

Возбуждение, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, судорожные припадки. Возможные причины – амфетамин, кофеин, кокаин, аминофиллин, бета-адреноагонисты (ингаляционные или инъекционные).

Синдром – холинергический:

Слюнотечение, бронхоспазм, бронхорея, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, нервномышечные нарушения, слезотечение. Возможные причины – ацетилхолин фосфорорганические инсектициды, ядовитые грибы (бледная поганка и мухоморы).

Синдром – цианидный:

Тошнота, рвота, коллапс, кома, отсутствие цианоза, брадикардия, уменьшение артериовенозной разницы парциального давления кислорода, тяжелый метаб-лический ацидоз. Возможные причины – цианиды, амигдалин.

Синдром – экстрапирамидный:

Дисфория и дисфагия, тризм, мышечная ригидность, глазодвигательные нарушения (судорога взора), кривошея, ларингоспазм. Возможные причины – фенотиазин и другие нейролептики.

Токсикологическое исследование

Существенное значение имеет токсикологический скрининг крови, мочи и содержимого желудка, хотя в большинстве случаев, лечение необходимо начинать до того, как станут известны результаты этих исследований. Безусловно, токсикологическое исследование – наиболее достоверный метод диагностики при отравлениях, служащий не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме. Но многое зависит, как организована работа этой службы на местах.

Удаление ядов, попавших в пищеварительный тракт

На пероральный путь приема яда приходится порядка 90% всех отравлений. Чтобы остановить всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта, вызывают рвоту, и (или) промывают желудок, и дают активированный уголь. Дополнительный прием воды не показан, так как может ускорить эвакуацию содержимого желудка в кишечник.

Промывание желудка, в большинстве случаев, эффективно лишь в течение первого часа после отравления. Но в случае тяжелых отравлений, когда больной находится в коме, удаление содержимого желудка с последующим промыванием, проводится и в более поздние сроки (несколько часов).

Не следует промывать желудок у больного в коме без предварительной интубации трахеи – слишком высока вероятность аспирации;

Больные, находящиеся в ясном сознании, могут отказаться от промывания желудка и другого лечения. Это – право больного. Промывание желудка следует отложить при выраженном психомоторном возбуждении или тяжелой гипотонии у больного, до момента, когда эту процедуру можно будет выполнить относительно безопасно. Даже если перед поступлением в отделение у больного отмечалась рвота, промывание желудка все равно надо проводить, так как было показано, что остаточная концентрация большинства ядов остается высокой.

Не верьте врачам скорой помощи, приемного покоя и терапевтам, что они промыли желудок до «чистых вод» – мойте снова. Термин «промывание до чистых промывных вод» – не более, чем красивые слова в учебниках по токсикологии, и очень субъективен. Используйте для промывания желудка большие объемы теплой воды.

Как правильно промыть желудок

Если вы планируете введение активированного угля в желудок через зонд, то его диаметр должен быть не меньше 36F (12 мм) или 40 F (14 мм). Если больной сможет принимать уголь сам, то можно использовать зонд меньшего диаметра. Для промывания желудка желательно использовать теплую воду или теплые солевые растворы (35-40°С). В тех случаях, когда больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда смазывают электродным гелем, вазелином или глицерином и проводят по задней стенке глотки в желудок. Иногда для облегчения введения зонда приходится использовать роторасширитель;

Через зонд вводят 200 мл солевого раствора или воды. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Вытекающую по зонду жидкость направляют на токсикологический анализ. Общий объем промывной жидкости у взрослых должен быть не менее 10 литров теплой воды – так рекомендуют делать практические врачи-токсикологи. Если больной без сознания, то, как уже упоминалось выше, перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого.

В большинстве случаев используют зонды большого диаметра (36-40 F). Если в момент введения зонда в ротоглотку больного возникает сопротивление, надо приспустить манжету эндотрахеальной трубки, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок промывают путем попеременного введения и отсасывания 350-600 мл воды или физиологического раствора.

Кишечный лаваж

Если есть данные, что пациент принял лекарственно пролонгированного действия (медленно растворяющаяся в кишечнике форма), проводят промывание кишечника раствором полиэтилен-гликоля. Распространен препарат полиэтиленгликоля Фортранс. Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды. Назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг веса тела пациента. В среднем, необходимое количество раствора, – 3-4 литра. Больной выпивает раствор сам или его вводят в зонд, что позволяет значительно ускорить опорожнение желудка.

Введение в желудок активированного угля

Считается одним из наиболее эффективных методов детоксикации при многих отравлениях. Активированный древесный уголь адсорбирует большую часть токсических веществ, предупреждая их дальнейшее всасывание. Уголь способствует переходу некоторых лекарственных веществ из крови в просвет кишечника (теофиллина, фенобарбитала и карбамазепина).

Но ввести 50-100 г активированного угля через зонд – совсем непростое дело. Надо проявить изрядную настойчивость, чтобы выполнить эту процедуру в полном объеме. Взвесь угля в воде при постоянном взбалтывании вводят в зонд через воронку или специальным шприцем.

Если больной сам способен принимать активированный уголь, то задача врачей значительно облегчается. Активированный уголь нельзя давать в сочетании с лекарственными средствами для приема внутрь, так как он связывает и инактивирует их. Активированный уголь можно дать за 2 ч до приема лекарства. Активированный уголь не следует использовать перед эндоскопией.

Наибольший эффект достигается в случаях, когда количество активированного угля в десять раз превышает количество ядовитого препарата. Но обычно неизвестно, какое количество яда принял пациент. Поэтому при тяжелых отравлениях используют повторные введения активированного угля:

– Взрослым: 50 г через каждые 4 часа;

– При плохой переносимости можно давать малые дозы с более короткими интервалами.

Применение активированного угля не эффективно при отравлении прижигающими (коррозивными) ядами, борной и синильной кислотами, цианидами, соединениями железа и лития, этанолом, этиленгликолем, метанолом, растворителями. Вместе с углем, для ускорения эвакуации кишечного содержимого вводят слабительное. Когда активированный уголь, по каким- то причинам, ввести не удается, – введите одно слабительное. В качестве слабительных применяют сорбитол 50% – 200-250 мл, или магния сульфат 25% – 200 мл. Соли магния нельзя назначать при почечной недостаточности.

Эффективность других энтеросорбентов (полифепан, энтеросгель и др.) при отравлениях в большинстве случаев неизвестна. И поэтому для лечений отравлений их использовать только при отсутствии активированного угля. После окончания процедуры не забудьте убрать толстый зонд. Если больной в коме – введите тонкий желудочный зонд для кормления больного.

Методы детоксикации

Для удаления всосавшихся токсических веществ форсируют диурез и (или) применяют экстракорпоральные методы.

Форсированный диурез

Далеко не у всех больным с отравлениями применение форсированного диуреза показано и эффективно. Его применение может ускорить выведение гидрофильных препаратов (например: мепробамат, фенобарбитал, амфетамины, транилципромин, литий и др.). Применение форсированного диуреза может вызвать нарушения кислотно-основного равновесия, электролитного баланса, а также отек головного мозга и легких.

У больных с сердечной, почечной недостаточностью, поражениями ЦНС, следует взвесить аргументы за, и против, проведения форсированного диуреза. Тем более, что не считается доказанным положительное влияние форсированного диуреза на выживаемость пациентов при отравлениях. Жирорастворимые препараты (азалептин, глутетимид, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед вы-ведением из организма подвергаются биотрансформации. У этой категории больных применение форсированного диуреза бесполезно. Не используйте форсированный диурез у всех больных с отравлениями.

Методика проведения форсированного диуреза

Нет единой схемы проведения форсированного диуреза. Можно применить такую:

Если больной без сознания, устанавливаем мочевой катетер (удобнее использовать катетер Фолея). Начинаем непрерывное введение солевых растворов в/в. В первый час вводим приблизительно два литра растворов (25-30 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает. Когда темп диуреза становится 2-5 мл/кг/час, скорость инфузии уменьшаем, приблизительно, до 300-500 мл раствора в час. Обычно, в этот период чередуем введение солевых растворов и 5-10% растворов глюкозы. Стараемся поддержать скорость диуреза в пределах 2-5 мл/кг/час. Если есть задержка жидкости, используем мочегонные, обычно фуросемид.

Форсированный щелочной диурез, повышающий pH мочи до 7,5-9,0, способствует выведению лекарственных веществ, являющихся слабыми кислотами, таких как салицилаты, барбитал и фенобарбитал, уксусная кислота и другие гемолитические яды. Гидрокарбонат натрия, 50-100 ммоль, разводят в 1 л 0,45% раствора хлорида натрия и в течение первых 1-2 ч вводят в/в со скоростью 250-500 мл/ч. Особое внимание надо обратить на то, чтобы не допустить гипергидратации, особенно у больных преклонного возраста. Длительность применения любых видов форсированного диуреза – от нескольких часов, до суток.

Экстракорпоральное удаление токсических веществ

Гемодиализ или гемосорбцию применяют:

• если концентрация токсического вещества в крови достигает летального уровня;
• если, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, состояние пациента ухудшается;
• если существует угроза опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде;
• если выведение токсического вещества замедлено из-за почечной или печеночной недостаточности.

Гемодиализ наиболее эффективен, когда нужно вывести из организма водорастворимые токсические вещества с низким молекулярным весом, которые лишь в минимальной степени связываются с белками крови (например этиловый спирт, этиленгликоль, ионы лития, метиловый спирт и салицилаты). Гемодиализ показан также больным с почечной недостаточностью при отравлении солями тяжелых металлов. Кроме этого, гемодиализ позволяет корректировать электролитные, кислотно-основные и осмолярные нарушения.

Гемосорбция удаляет из крови токсические вещества путем прямой абсорбции. Гемосорбция эффективна при передозировке барбитуратов, седативных и снотворных средств и жирорастворимых веществ. Она полезна при интоксикации теофиллином, но дает незначительный эффект при передозировке циклических антидепрессантов.