Отравление наркотиками, лекарствами

Как известно, существует множество веществ, которые при контакте с человеком вызывают у него сбой систем организма, отравление. Одна из групп веществ, которыми может отравиться взрослый или подросток, это амфетамины.

• Амфетамины
• Антидепрессанты
• Барбитураты
• Бензодиазепины
• Бета-адреноблокаторы
• Блокаторы кальциевых каналов

Амфетамины

Амфетамины (фенамин, метедрин и др.) относится к группе психостимуляторов, в основном изготавливаемых в подпольных лабораториях. Они воздействуют как агонисты на катехоламинергические, дофаминергические, серотонинергические структуры ЦНС, вызывая эйфорию и галлюцинации.

Амфетамины человек может принять перорально, ингаляционно (дым), или внутривенно. Токсические проявления могут наблюдаться у пациентов, не имеющих зависимости к препарату, при внутривенном введении его в дозе 10-30 мг. Смертельная доза для взрослых внутрь – 20-25 мг/кг (до 1,5 г). Период полураспада амфетамина при приеме токсической дозы составляет несколько суток, поэтому симптомы интоксикации наблюдаются в течение 1 недели и более.

Отравление амфетамином проявляется двигательным возбуждением, раздражительностью, бредом, галлюцинациями, психозом, расширением зрачков, гипертермией, повышением АД, нарушениями ритма сердца, рвотой и диареей. Реже наблюдается острая почечная недостаточность, обусловленная рабдомиолизом, судорожные припадки, внутримозговое кровоизлияние, кома и шок.

Лечение

Проводят промывание желудка, раннее назначение активированного угля и слабительного. Из-за опасности возникновения судорог, промывание желудка целесообразно проводить под наркозом на фоне интубации трахеи и ИВЛ. Показан форсированный диурез. Эффективность гемодиализа не установлена.

При возбуждении и психозе, судорожных припадках назначают диазепам или мидазолам. Галоперидол используют в случае неэффективности бензодиазепинов. Также он эффективен при гипертермии. При тяжелой гипертермии использовать физические методы охлаждения пациента. Традиционные антипиретики (метамизол, парацетамол) неэффективны. Выраженная артериальная гипертензия может потребовать применения нитропруссида, нитроглицерина, фуросемида. Нарушения ритма сердца лечат согласно принятых рекомендаций.

Внимание! Для лечения гипертензии и нарушений ритма сердца нельзя использовать бета-адреноблокаторы.

Антидепрессанты

Внимание! Если есть данные, что больной отравился антидепрессантами, при любой тяжести состояния, он должен быть переведен в ОРИТ.

Прием с суицидальной целью препаратов этой группы – одна из ведущих причин смерти пациентов от отравлений в целом. Из трициклических антидепрессантов применяются амитриптилин (триптизол), дезипрамин, имипрамин, имизин, нортриптилин, доксепин и протриптилин и др. Чаще всего встречается отравление амитриптилином. Прием этого препарата в дозе ниже 10 мг/кг редко ведет к смерти. Дозы выше 50 мг/кг смертельны. При приеме внутрь быстро всасывается (30-60 мин), и на 85-98 % связывается с белками крови. Циклические антидепрессанты, благодаря высокой жирорастворимости, быстро депонируются в паренхиматозных органах, мозге, кишечной стенке.

Характерна энтерогепатическая циркуляция. Частично биотрансформируются в печени, выводятся с мочой и калом, преимущественно, в виде метаболитов. Их фармакологическое действие определяется центральной и периферической антихолинергической активностью, угнетением сократимости миокарда, замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Центральное действие сходно с действием фенотиазинов.

Симптомы обусловлены холинергической блокадой (расширение зрачков, кишечная непроходимость, задержка мочи и гипертермия). Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему определяется антихолинергическим, катехоламиновым, хинидиноподобным и альфаадреноблокирующим эффектами: оно проявляется в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарушений проводимости, артериальной гипотонии, гипоперфузии и отека легких.

Симптомы поражения ЦНС варьируют от легкого возбуждения до спутанности сознания, ступора и комы. Нередко фиксируют у человека судорожные припадки, которые могут привести к метаболическому ацидозу. Ацидоз, в свою очередь, усиливает токсическое действие антидепрессантов на сердце.

Лабораторные данные. Уровень лекарственного вещества в плазме слабо коррелирует с тяжестью клинической картины, но если он превышает 1000 нг/мл, вероятность токсического поражения сердца очень высока.

ЭКГ: расширение комплекса QRS более 100 мс в стандартных отведениях говорит о возможности интоксикации, вероятно развитие судорожных припадков и токсического поражения сердца. А при QRS более 160 мс: высока вероятность неблагоприятного исхода. Еще более чувствительный признак – отклонение вправо электрической оси конечной части (40 мс) комплекса QRS более чем на 120°. Зубец R в отведении aVR больше или равный 3 мм, прогностически неблагоприятен. Могут наблюдаться AV блокады разной степени, блокады ножек пучка Гиса.

Лечение

Следует, прежде всего, организовать ЭКГ-мониторинг. Если есть признаки нарушения психического статуса, кома – провести интубацию и перевести больного на управляемое дыхание. Для индукции можно использовать бензодиазепины или тиопентал натрия (если нет гипотонии).

Промывание желудка показано вне зависимости от времени, прошедшего после отравления, поскольку циклические антидепрессанты задерживают переход содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Однократно назначают активированный уголь – 50 г. В ряде ЛПУ при тяжелых отравлениях используют гемосорбцию, но ее эффективность не считается доказанной.

Циклические антидепрессанты связываются белками в щелочной среде и проявляют токсичность в кислой среде. Поэтому их токсическое действие на сердце и ЦНС возрастает при метаболическом и респираторном ацидозе. Лечение следует начать заранее, так как уже возникшие осложнения часто не поддаются терапии.

Ощелачивание крови с помощью в/в инфузии гидрокарбоната натрия (0,5-1 ммоль/кг/час), направленное на поддержание pH артериальной крови в пределах 7,45-7,55, эффективно в предупреждении и лечении артериальной гипотонии, желудочковых и наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости. При ИВЛ эффективным методом ощелачивания служит гипервентиляция, направленная на поддержание РаСO2 25-35 мм рт. ст., а pH артериальной крови на уровне 7,45-7,55. Этот метод позволяет избежать введения большого количества ионов натрия (в составе гидрокарбоната).

Необходимо поддерживать нормальный уровень калия в крови. При устойчивых желудочковых аритмиях (полиморфная желудочковая тахикардия, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия) применяют магния сульфат, при необходимости, сочетая с лидокаином. Антиаритмические средства класса 1А и 1С (прокаинамид, хинидин и дизопирамид и др.) и, возможно, класса III (бретилий, амиодарон, соталол), противопоказаны. При полной атриовентрикулярной блокаде проводят в/в временную электрокардиостимуляцию.

Для борьбы с артериальной гипотонией, устойчивой к ощелачиванию крови и инфузии жидкости, используют норэпинефрин. Для лечения судорожных припадков используют мидазолам, диазепам, при их неэффективности – барбитураты (если нет гипотонии). Кетамин – противопоказан, так как может усилить аритмию. Не используйте физостигмин и другие антихолинэстеразные препараты, так как они могут вызвать нарушение ритма сердца, асистолию.

Критериями выписки из ОРИТ служат исчезновение всех симптомов отравления, нормальный психический статус и отсутствие изменений на ЭКГ (в том числе, синусовой тахикардии) в течение 24 ч.

Есть данные, что для лечения отравлений, вызванных приемом трициклических антидепрессантов, введение липидной эмульсии может оказаться достаточно безопасным и эффективным методом лечения. Считается, эффект введения липидной эмульсии реализуется путем, так называемого, «липидного смывания», удаляющие липофильные препараты из тканей сердца. Что приводит к улучшению проводимости и сократимости сердца. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного. Данный метод лечения активно изучается.

Барбитураты

Токсическая доза барбитуратов, ориентировочно, в 10 раз больше терапевтической. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом – 6-12 сут. Барбитураты короткого действия (амобарбитал, секобарбитал и пентобарбитал) обычно проявляют токсичность в меньших дозах, чем барбитураты длительного действия (фенобарбитал и барбитал), но отравления последними чаще приводят к смерти. Барбитураты действуют в основном на ЦНС, угнетают дыхательный и сосудо-двигательный центры.

Клинические проявления: легкое отравление выглядит как алкогольное опьянение. Отравление средней тяжести характеризуется более глубоким угнетением сознания. Пострадавший реагирует только на болевые раздражители, глубокие сухожильные рефлексы снижены. Тяжелые отравления сопровождаются комой и арефлексией (сохраняется только реакция зрачков на свет). Подошвенные рефлексы носят патологический характер. На коже, подвергающейся давлению, а также на тыльной стороне пальцев иногда образуются характерные пузыри. Могут наблюдаться гипотермия и артериальная гипотония.

При тяжелых отравлениях на электроэнцефалограмме отсутствуют признаки электрической активности. Уровень барбитуратов в плазме более 35 мг/л для коротких препаратов, 90 мг/л для барбитуратов длительного действия, требует активной дезинтоксикационной терапии (гемосорбция, гемодиализ). Частые осложнения тяжелых отравлений – отек легких, ОРДС, пневмонии и ОПН, энцефалопатия. Уровень смертности в исходе – до 10%.

Лечение

Проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Начните инфузионную терапию, подключите пульсоксиметр. Если гемодинамику не удается стабилизировать вливаниями солевых растворов, используйте вазопрессоры. Нужно промыть желудок и назначить активированный уголь, слабительное. Многократный прием активированного угля (50 г внутрь или через желудочный зонд каждые 4 ч) заметно уменьшает период полувыведения фенобарбитала.

Показан форсированный щелочной диурез. Вливание солевых растворов должно обеспечить диурез 150-250 мл/час и рН мочи выше 7,5. Учитывая высокую липотропность барбитуратов, в тяжелых случаях, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой, используйте инфузию липидной эмульсии в/в. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут, что позволяет снизить концентрацию барбитурата в крови. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного.

Гемосорбция проводится при глубокой коме (3-6 баллов ШГ) и высоком содержании барбитуратов в крови, хотя ее эффективность не вполне очевидна. Гемодиализ менее эффективен, используется, в основном, при отравлении фенобарбиталом.

Бензодиазепины

Диазепам (реланиум, седуксен), феназепам, мидазолам, тофизепам, алпрозалам и др. в высоких дозах угнетают психические функции и дыхание. Смертельные исходы редки, связаны в основном с осложнениями (аспирация, синдром позиционного сдавления, пневмония и т.д.). Симптомы представлены сонливостью, дизартрией, атаксией и спутанностью сознания.

Лечение

Необходимо исключить другие причины угнетения сознания (гипер-, гипогликемия, менингит и т.д.), наладить мониторинг – пульсоксиметрия, АД, температура тела. Промывают желудок, если прошло не более часа с момента приема препарата. Назначают активированный уголь (если с момента приема препарата прошло не более 4 часов), слабительное.

Форсированный диурез не показан. Хотя идея использовать флумазенил (антагонист бензодиазепинов) в лечении отравлений выглядела очень заманчивой, практическое реализация сопровождалась развитием осложнений. В первую очередь тяжелых судорожных синдромов, приводящих к аспирации и гибели пациентов. Так что в настоящее время большинство специалистов не рекомендуют применять флумазенил при отравлении бензодиазепинами. В то же время флумазенил может применяться, если точно известно, что угнетение вызвано именно приемом бензодиазепинов и пациент не злоупотреблял ими ранее.

Препарат вводят в/в в дозе 0,2 мг (2 мл) за 30 с, затем 0,3 мг через 1 мин, 0,5 мг еще через 2 мин и в дальнейшем по 0,5 мг каждую минуту до общей дозы 3 мг. В подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно. При возобновлении седативного действия и угнетении дыхательного центра курс лечения повторяют или проводят в/в инфузию флумазенила – 0,1-0,5 мг/ч.

При отсутствии флумазенила для ускорения восстановления сознания пациента иногда используют физостигмин, эуфиллин, но эффективность указанных препаратов намного ниже. При отравлении феназепамом риск развития угнетения дыхания крайне низок, можно ограничиться только наблюдением за больным.

Бета-адреноблокаторы

Для отравления или передозировки бета-адреноблокаторами характерны: АВ-блокада, артериальная гипотония, брадикардия, сердечная недостаточность и отек легких – из-за снижения сократимости миокарда. Также часто наблюдается тошнота, рвота, понос, сонливость и спутанность сознания, кома, эпилептические припадки.

Угнетение ЦНС чаще обусловлено отравлением, которое вызвано жирорастворимыми препаратами (метопрололом, пропранололом и тимололом). Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью, наоборот, могут вызывать повышение АД и тахикардию. Соталол иногда вызывает пируэтную желудочковую тахикардию. При ХОБЛ и бронхиальной астме бета-1-адреноблокаторы в обычных дозах не вызывают бронхоспазма, однако в случае передозировки, кардиоселективность утрачивается, и бронхоспазм развивается довольно часто.

Нередко развивается гипогликемия, которая обычно протекает без клинических проявлений. Электрокардиографические признаки передозировки бета-адреноблокаторов могут быть такие:

• Увеличение интервалов PR;
• Постепенно нарастающая синусовая брадикардия;
• Расширение комплекса QRS;
• Атриовентрикулярной узловой ритм;
• Идиовентрикулярный ритм;
• Атриовентрикулярная блокада;
• Асистолия.

Лабораторные и инструментальные исследования: определяют уровень глюкозы и электролитов плазмы, проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение

Устанавливают венозный катетер. В случае артериальной гипотонии начинают инфузию сбалансированных солевых растворов. Вводят глюкагон – он повышает сократимость миокарда, ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят инфузию со скоростью 1-5 мг/ч. Положительный ответ на введение глюкагона косвенно подтвердит, что отравление вызвали бета-адреноблокаторы.

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Дают активированный уголь в дозе 0,5г/кг. В течение суток повторяют его введение в той же дозе с интервалом 4 часа. Если сохраняется брадикардия и гипотония, внутривенно вводят 1-2 мг атропина и начинают инфузию эпинефрина (Адреналина) или дофамина. Скорость введения регулируют в зависимости от эффекта. Чувствительность к вазопрессорам у этих больных резко снижена, эффективные дозы вазопрессоров могут быть высокими.

Кардиостимуляция показана больным с выраженной брадикардией и АВ-блокадами, которые не реагируют на медикаментозное лечение. При пируэтной тахикардии, вызванной передозировкой соталола, купируют в/в введением магния сульфата – в дозе 2-3 г в течение 10-15 минут. При тяжелом отравлении пропранололом, который в высоких дозах работает как блокатор кальциевых каналов, при гипотонии, брадикардии, а также в случае асистолии, вводят хлорид кальция 10 мл 10% раствора в/в.

Известно, что высокие дозы в/в вводимого инсулина оказывают положительное инотропное действие. Это лечение следует рассмотреть, когда пациент не отвечает на лечение кристаллоидами, глюкагоном, катехоламинами. Наиболее часто рекомендуется следующая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг массы тела больного вводится в виде болюса в/в. Затем начинают непрерывное введение инсулина со скоростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно начинают введение глюкозы. Скорость введения глюкозы подбирают таким образом, чтобы избежать развития гипогликемии. Уровень глюкозы и калия в крови следует контролировать ежечасно. Скорость введения глюкозы для поддержания нормогликемии колеблется от 10 до 75 г/ч.

Возможно, что для лечения отравлений, вызванных жирорастворимыми бета-адреноблокаторами, введение липидной эмульсии может оказаться наиболее безопасным и эффективным методом лечения. Пока встречаются только единичные сообщения, подтверждающие эффективность этого метода. Считается, эффект введения липидной эмульсии реализуется путем, так называемого, «липидного смывания», удаляющие липофильные бета-адреноблокаторы из тканей сердца. Что приводит к улучшению проводимости и сократимости сердца. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного. В теории все выглядит достаточно при-влекательно.

Бронхоспазм устраняют ингаляцией агонистов бета-2-адренорецепторов (например, сальбутамола) и (или) в/в введением эуфиллина. Судороги купируются введением диазепама. В случае угнетения дыхания проводят ИВЛ.

Конечные точки терапии:

• ЧСС> 60 ударов в минуту;
• САД > 90 мм рт. ст;
• Восстановление диуреза, сознания больного.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов можно разделить на препараты с немедленным типом действия, и на пролонгированные формы препарата. Передозировка препаратов с немедленным действием характеризуются быстрым прогрессированием гипотонии, брадикардии, снижается уровень сознания. Тяжелую брадикардию, АВ-блокаду и асистолию чаще вызывают верапамил и дилтиазем). Дигидропиридины, например, нифедипин, обычно вызывают тахикардию. Судороги чаще вызывает верапамил, реже – дилтиазем и еще реже – нифедипин. Отек легких и гипокальциемия чаще встречается при отравлении верапамилом. Перечисленные симптомы появляются в первые 1-3часа и проходят через 24 ч.

Для лекарственных форм с замедленным высвобождением не характерно развитие брадикардии. Первым проявлением отравления может быть внезапно развившийся коллапс. И только позднее развиваются нарушения ритма, сонливость, спутанность сознания, парез кишечника. Причем симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких суток.

Лабораторные и инструментальные исследования: определяют уровень глюкозы, электролитов, кальция и магния, КОС, проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение

Устанавливают венозный катетер. В случае артериальной гипотонии начинают инфузию сбалансированных солевых растворов. Если после введения 20-30 мл/кг солевых растворов гипотензия и брадикардия сохраняются, используют инфузию кальция, вазопрессоров, вводят глюкагон.

Внимание. Не надо рассчитывать, что препараты кальция в полной мере будут эффективны при отравлении блокаторами кальциевых каналов. Антагонизм носит только частичный характер.

Препараты кальция назначают при артериальной гипотонии, брадикардии и АВ-блокаде. Учитывая, что у многих пациентов развивается ацидоз, предпочтительней использовать глюконат кальция – 30 мл 10% раствора, вводят в течение 10-15 минут. При его отсутствии – хлорид кальция 10-20 мл 10% раствора в/в, медленно в течение 10 минут. При недостаточном эффекте введение препаратов кальция повторяют до 3 раз.

Вводят глюкагон – он повышает сократимость миокарда, ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят инфузию со скоростью 1-5 мг/ч. Если инфузия и препараты кальция не повысят АД до приемлемого уровня, назначают вазопрессоры (например, эпинефрин, допамин). При отсутствии достаточной реакции на высокие дозы допамина можно дополнительно назначить норэпинефрин.

Известно, что высокие дозы в/в вводимого инсулина оказывают положительное инотропное действие. Это лечение следует рассмотреть, когда пациент не отвечает на лечение кристаллоидами, глюкагоном, катехоламинами. Наиболее часто рекомендуется следующая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг массы тела больного вводится в виде болюса в/в. Затем начинают непрерывное введение инсулина со скоростью 1-10 ЕД/ кг/ч. Одновременно начинают введение глюкозы. Скорость введения глюкозы подбирают таким образом, чтобы избежать развития гипогликемии. Уровень глюкозы и калия в крови следует контролировать каждый час. Скорость введения глюкозы для поддержания нормогликемии должна быть в пределах от 10 до 75 г/ч.

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Назначают активированный уголь в дозе 1 г/кг. В течение суток повторяют его введение в половинной дозе через 4 часа. Если есть данные, что пациент принял препарат пролонгированного действия, проводят промывание кишечника раствором полиэтиленгликоля. Рампространен препарат полиэтиленгликоля Фортранс. Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды. Назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг веса тела пациента. В среднем, необходимое количество раствора – 3-4 литра. Больной принимает раствор сам или его вводят в зонд;

Есть данные (в том числе собственное наблюдение), что для лечения отравлений, вызванных приемом блокаторов кальциевых каналов, введение липидной эмульсии может оказаться безопасным и эффективным методом лечения. Считается, эффект введения липидной эмульсии реализуется путем, так называемого, «липидного смывания», удаляющие липофильные препараты из тканей сердца. Что приводит к улучшению проводимости и сократимости сердца. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного. При судорогах назначают бензодиазепины (диазепам или лоразепам).