Проведение сердечно-легочной реанимации

В какие сроки после остановки следует проводить СЛР? Стоит помнить: важнейшей задачей СЛР является сохранение человека как личности. Оптимальный вариант, когда реанимация проводится в течение 2-3 минут после остановки сердца. 5-6 минут до начала реанимационных мероприятий и 30 минут реанимации – практический предел, когда сохраняется возможность хорошего неврологического исхода у нормотермичного пациента. Исключение – больные с гипотермией.

• Современные протоколы проведения СЛР
• СЛР у детей
• Первичный реанимационный комплекс
• Расширенный реанимационный комплекс
• Ведение больных после сердечно-легочной реанимации
• Лечение

Современные протоколы проведения СЛР

В 2005 году были приняты международные рекомендации (International Liaison Committee on Resuscitation) по проведению СЛР.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года

В основном изменения коснулись первичного реанимационного комплекса. Они направлены на упрощение процедуры СЛР для реаниматоров. Для проведения СЛР реаниматор помещает руки в центре груди. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию. Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды;

В начале СЛР двух «спасательных» вдохов не проводится, а сразу приступают к компрессии сердца. Не задерживайте проведение дефибрилляции, если СЛР проводится в условиях стационара. Если сердечный ритм после дефибрилляции не восстанавливается, не проводится серия из трех повторных разрядов большей мощности, а незамедлительно приступают к выполнению массажа сердца. Следующие попытки дефибрилляции проводятся только после 2 минут реанимации (т.е. приблизительно после 5 циклов дыхание/компрессия 2:30).

Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелко-волновой фибрилляцией желудочков, следует не пытаться осуществлять дефибрилляцию. Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. Начальная энергия дефибрилляции бифазных дефибрилляторов 150-200 J. Для второго и последующих разрядов – 150-360 J. Энергия монофазных дефибрилляторов – 360 J для первого и последующих разрядов.

Если доказано, или подозревается, что причиной остановки сердца является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффективна, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Если тромболитики были использованы, СЛР необходимо проводить в течение 60-90 мин.

СЛР у детей

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР. Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.

Остановимся на наиболее значимых. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.

Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР: компрессия грудной клетки должна выполняться с надлежащей частотой (не менее 100 сжатий в минуту), амплитудой (для взрослых 5-6 см) и с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия. Следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного.

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения.

Для введения медикаментов во время СЛР рекомендуется использовать внутривенный или внутрикостный путь. Эндотрахеальное введение лекарственных средств больше не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается стабильная концентрация препарата в крови у отдельных пациентов.

Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации или асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца, так как проведенные исследования не смогли подтвердить его эффективность. После восстановления кровообращения гипероксия недопустима. SpO2 следует поддерживать, по мере возможности, на уровне 94-98%. Для чего подберите минимально достаточную концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2), необходимую для поддержания SpO2 ≥94%.

Прекардиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекардиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подаче разряда.

Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии.

Первичный реанимационный комплекс

Первичный реанимационный комплекс (ПРК) проводится лицами ―первого контакта, в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:

1. Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций.

2. Немедленного начала реанимацион-ных мероприятий и их адекватного проведения.

3.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи.

Порядок действий:

1. Оценить риск для реаниматора и пациента

Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.).

2.Определить наличие сознания

Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: «Что с Вами? Нужна ли помощь?». Если пациент не отвечает – зовут на помощь медперсонал, просят доставить дефибриллятор и ручной респиратор (мешок Амбу). Вызывают реанимационную бригаду. Продолжают обследование.

3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца

Реаниматор должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой пульса. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии. Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинноключичнососцевидной мышце. При наличии дыхания – придать больному устойчивое боковое положение. Если дыхание и пульс не определяются, начинают непрямой массаж сердца. Просит вызвать реанимационную бригаду.

Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твердой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями. При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 5-6 см и с частотой надавливаний на грудную клетку не менее 100 в минуту;

Грудная клетка после компрессии должна полностью расправляться. Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальны. Проводят 30 компрессионных сжатий грудной клетки. При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

4.Восстановить проходимость дыхательных путей

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие:

Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха;

При освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта.

5. Сделать два спасательных вдоха

Во всех случаях предпочтительнее использовать ручные или автоматические респираторы. Стараться не допускать гипервентиляции. Объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела для взрослого пациента. Частота дыхания 8-10 в мин. Если респиратора нет, необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе.

Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

• Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки;
• Плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек;
• Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела.

При использовании метода ―изо рта ко рту, ―рот к носу‖, принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства ―рот – устройство – рот, ―рот – устройство – нос. Если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки.

6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких

• Проверка дыхания, пульса;
• После четвертого цикла компрессий проверяют наличие пульса на сонной артерии;
• При отсутствии – продолжают сердечно-легочную реанимацию. Делают 2 вдоха и вновь переходят к компрессиям грудной клетки;
• При появлении пульса на сонной артерии – проверяют наличие дыхания;
• При его отсутствии – осуществляют ИВЛ (8-10 принудительных вдохов в мин), периодически проверяя наличие пульса на сонной артерии (1 раз в минуту)

7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами

Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. Сделав 30 компрессий, дает команду «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время двух принудительных вдохов. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку.

Расширенный реанимационный комплекс

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку. В зависимости от конкретной ситуации, специалисты должны уметь модифицировать свои действия, чтобы получить лучший результат.

1.Прекардиальный удар

При мониторировании ритма регистрируется ЖТ, а дефибриллятор не готов к работе.

2.Проведение дефибрилляции

Дефибрилляция является наиболее эффективным методом терапии желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), который сильно влияет на выживаемость при остановке сердца. Каждая минута задержки дефибрилляции сопровождается 10-12% ростом летальности. Произвести срочную дефибрилляцию. Интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

Бифазные импульсы: начальное значение энергии – от 120 до 200 Дж. Но лучше сразу начать с 200 Дж. Второй и последующие импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы – 360 Дж. Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного дефибриллятора составляет 3 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и более, но не выше максимального значения энергии для взрослых.

Если восстановления ритма не произошло, немедленно возобновите СЛР. До следующей попытки дефибрилляции проведите 5 циклов СЛР, что займет примерно две минуты. (Один цикл СЛР – 30 компрессий на два искусственных вдоха). Если после разряда восстановился правильный ритм, оцените каротидный пульс. Если сразу после разряда на ЭКГ регистрируется асистолия, не следует сразу вводить эпинефрин (Адреналин). Необходимо проведение СЛР в течение 2 минут. И затем провести оценку ритма и пульса.

3.Интубация трахеи

Проведите интубацию трахеи. Эндотрахеальная интубация считается предпочтительным методом поддержания проходимости дыхательных путей при СЛР. В определенных ситуациях допустимо использовать ларингеальную маску или комбитьюб. Когда восстановлена проходимость дыхательных путей, следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного.

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения. Вентиляция не прекращается во время компрессии грудной клетки.

4.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения

Потенциально обратимые причины:

– гипоксия;

– гиповолемия;

– гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения;

– гипотермия;

– напряженный пневмоторакс;

– тампонада сердца;

– отравления;

– тромбоэмболия легочной артерии.

5.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов

Чаще вазопрессоры назначают после второй безуспешной дефибрилляции. Если имеется внутривенный или внут-рикостный доступ, ввести вазопрессоры во время СЛР (перед разрядом и после него). Эпинефрин (Адреналин) вводится в дозе1 мг внутривенно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин. Если венозного или внутрикостного доступа нет, используйте эндотрахеальное введение препарата. Для чего развести 3 мг эпинефрина (Адреналина) в 20,0 натрия хлорида 0,9% и ввести в эндотрахеальную трубку.

Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда. При отсутствии эффекта дополнительно вводят еще 150 мг амиодарона. Магния сульфат эффективен при полиморфной ЖТ («torsades de pointes») . Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 минут. Лидокаин назначают в случае отсутствия или непереносимости амиодарона. Начальная доза лидокаина составляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внутрикостно). При необходимости каждые 5-10 мин добавляют повторную дозу 0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.

*Примечание. Рекомендации 2010 года по проведению СЛР не рекомендуют эндотрахеальное введение лекарственных средств ввиду недостаточной предсказуемости получаемых эффектов. Но иногда – это единственно доступный способ ввести препарат. И поэтому мы включили его в рекомендации.

Особенности проведения СЛР при асистолии или электрической активности без пульса

Дефибрилляция не показана. Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутривенно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин после первого цикла СЛР. Атропин больше не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации и асистолии.

Некоторые дополнения и замечания к протоколу

Нельзя создать алгоритм СЛР, пригодный для любых ситуаций. В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии, которые не вписываются в обычную процедуру СЛР. Часть из них описана в рекомендациях. Кратко напомним о нескольких:

СЛР у пациентов с гипотермией

Внимание. Надо помнить, что больные, смерть которых наступила в результате переохлаждения, или процесс умирания сопровождался развитием гипотермии (например – утопление в холодной воде), требуют более длительных (не менее 60 мин) реанимационных мероприятий. Причем гипотермия в процессе реанимации должна быть устранена.

Используют активное согревание, если температура тела < 32°C. Дефибрилляция неэффективна, пока температура тела не повысится до 30-32°C.

СЛР при поздних сроках беремености

Аортокавальная компрессия препятствует эффективному венозному возврату. При проведении СЛР необходимо левостороннее смещение, а затем – удержание матки в таком положении. Высокий риск развития аспирационного пневмонита требует ранней интубации с выполнением приема Селлика. В ряде случаев, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут после остановки кровообращения, может сохранить жизнь ребенку и улучшить исходы СЛР.

Ведение больных после сердечно-легочной реанимации

Все больные после успешного восстановления ритма сердца должны быть переведены в ОРИТ. Если сознание нарушено, провести интубацию трахеи, если она не была выполнена в процессе реанимации. Больного перевести на управляемое дыхание. Для нормализации оксигенации (РаO2 > 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) крови используйте 100% кислород.

Определить параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

• РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
• PetСO2 36-45 мм рт. ст;
• Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
• Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);
• Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;
• Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;
• Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;
• Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
• Натрий крови 137-145 ммоль/л;
• Осмолярность 285-295 мосм/л;
• Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
• Температура тела не более 37,5°C;
• Лактат <2 ммоль/л;
• Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), про-одится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом

Часто сознание больного спустя 20 минут после СЛР остается нарушенным. Не только пациенты, находящиеся в коме, но и пациенты, не способные осмысленно реагировать на голосовые команды, должны быть включены в эту группу. Заметим, что неврологический прогноз для этой группы не слишком оптимистичен – только 3-20% из оживленных пациентов могут возобновить свой прежний образ жизни.

Эти пациенты требуют использования всего арсенала профилактических и восстановительных средств, которые имеются в распоряжении врача. Центральное место в этом списке занимает умеренная гипотермия – именно ее применение позволило улучшить исходы и процент выживших больных после СЛР.

Считается, что ранняя оценка неврологического статуса не позволяет судить о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 баллов по ШГ, наличие судорог в первый час после реанимации предполагают плохой прогноз. Если кома сохраняется в течение 48 часов, вероятность плохого неврологического прогноза очень высока. При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ) спустя 72 часа после остановки кровообращения, в дальнейшем практически у всех больных развивается персистирующее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы развиваются нарушения гемодинамики. В большинстве случаев причиной является системная воспалительная реакция (SIRS). Гипотензия в основном обусловлена вазодилатацией. Патогенез этого состояния очень напоминает патогенез септического шока. Реже гипотензия связана со снижением сократимости миокарда – например, вследствие инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН, миокардита и т.д.

Лечение

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ должна начаться немедленно, как только медики установили, что пациент соответствует группе с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом. Используют режимы искусственной вентиляции легких, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения внутричерепного давления – насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, РаO2 > 70 < 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм. рт. ст. Надо избегать высоких значений FiO2, так как это приводит к росту активных форм кислорода и может усугубить неврологический дефицит.

Предпочтительны режимы принудительной вентиляции – (S)VCV или (S)PCV. Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении – головной конец кровати приподнят на 20-45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ. Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях – < 30 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см вод. ст.

Недеполяризующие мышечные релаксанты могут назначаться для быстрой синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. И должны быть назначены, в случаях, когда принято решение о проведении гипотермии. Четко установленных рекомендаций по длительности ИВЛ нет. Как правило, проводят ИВЛ в течение суток. После этого прекращают введение седативных препаратов, оценивают неврологический статус и возможность адекватного самостоятельного дыхания пациента. Если нет признаков дыхательной недостаточности при самостоятельном дыхании больного (см. также критерии прекращения ИВЛ стр. 213), гемодинамика стабильная, и уровень сознания по ШГ >8 баллов, ИВЛ прекращают.

Седативная терапия

Седативная терапия позволяет уменьшить потребление мозгом кислорода, метаболические потребности организма, синхронизировать больного с аппаратом ИВЛ. Большинство препаратов, используемых для седации, обладают противосудорожной активностью.

Внимание. Практически во всех случаях следует сочетать введение наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) и гипнотиков (пропофол, мидазолам, диазепам).

Из-за лучшей управляемости удобнее всего использовать в/в инфузию пропофола. Бензодиазепины (одни, или в сочетании с наркотическими анальгетиками) более доступны и широко применяются для этих целей. Дозировки подбирают индивидуально, ориентируясь на общепринятые критерии: ликвидация психомоторного возбуждения, синхронизация с аппаратом ИВЛ, уменьшение тахикардии, стабилизация АД и т.д.

Барбитураты в настоящее время рекомендуется назначать только как средство для контроля повышенного ВЧД, или для лечения резистентного к обычной терапии судорожного синдрома. Обычно, как уже упоминалось выше, через сутки проведение седативной терапии прекращают и оценивают неврологический статус больного.

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца. Чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности.

Противопоказанием служат: наличие глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегуляции

Дрожь – естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом пациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер. Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C.

Методика проведения гипотермии

Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких. Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.

Рекомендуется такой порядок действий:

1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2-5°C солевых растворов.

2. Используют другие доступные способы охлаждения:

• Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;
• Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни;
• Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер);
• Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их.

3. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму – < 0,5 °C. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии.

4. Спустя 12-24 часов охлаждение, седацию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается. В редких случаях приходится использовать активное согревание. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не превышает 0,25-0,5°C/час.

5. После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости седацию и ИВЛ продолжают.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Судороги

Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению – фенитоин часто неэффективен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам – приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.

Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).

Проведение антибактериальной терапии

Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно – пневмоний. Хотя эффективность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются цефалоспорины третьего поколения (например – цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).