Легочное кровотечение: помощь

Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и больше. Легочное кровотечение обычно вызвано наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, которые проходят с изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

• Методы диагностики
• Компенсированное состояние больного
• Декомпенсированное состояние больного
• Консервативная терапия
• Другие методы лечения

Типичные причины кровотечения:

• Бронхогенный рак легкого;
• Бронхоэктатическая болезнь;
• Туберкулез.

Примерно в 90% случаев источником кровотечения служат бронхиальные артерии, в 5% – легочные артерии. Остальные – на внеорганные артерии. Массивным считается кровотечение, когда больной за сутки откашливает более 200 мл крови. Летальность при массивном кровотечении превышает 15%. Чаще всего причиной смерти является асфиксия в результате закупорки кровью воздухоносных путей.

Методы диагностики

• Рентгенография легких;
• Фибробронхоскопия;
• Компьютерная томография грудной клетки – при неясной причине кровотечения;
• Бронхиальная ангиография – для локализации источника кровотечения;
• Эхокардиография – если подозревается легочная гилертензия.

Компенсированное состояние больного (гемодинамика стабильная, нет признаков дыхательной недостаточности, сознание ясное):

• Больному придают полусидячее положение (если источник неизвестен), или полулежачее на больном боку (если источник известен);
• Налаживают проведение оксигенотерапии через носовые катетеры;
• Если больной возбужден, напуган – в/в мидазолам 1 мг или диазепам внутривенно медленно 2,5-10 мг;
• При сильном кашле – кодеин в таблетках или небольшие дозы промедола (5-10 мг внутримышечно);
• Постельный режим.

Декомпенсированное состояние больного (сильное кровотечение, признаки дыхательной недостаточности, гемодинамические нарушения, спутанность сознания):

• Немедленная интубация трубкой максимального для данного больного диаметра;
• Искусственная вентиляция легких 100% кислородом;
• Попытаться очистить дыхательные пу-ти с помощью отсасывания крови;
• После локализации кровотечения – возможно применение двухпросветной эндобронхиальной трубки. Такой прием обеспечивает лучшую изоляцию легких, но технически трудновыполним.

Консервативная терапия

Восполнение кровопотери в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации». Важно помнить, что бронхиальные артерии, которые являются главным источником кровотечения, получают кровоснабжение из аорты, поэтому давление крови в них высокое. Снизив системное давление, можно получить заметный гемостатический эффект. С этой целью используют нитропруссид натрия (препарат выбора) или нитроглицерин в/в в течение суток.

Подбирают такую скорость инфузии, чтобы САД поддерживать на уровне 80-90 мм рт. ст., что создает благоприятные условия для тромбирования кровоточащего сосуда. В последующие 2-3 суток – нитросорбид по 10-20 мг 4 раза в сутки в сочетании с ингибиторами АПФ короткого дейстия (например, капотен). Критерии эффективности — снижение САД на 15-20% от уровня обычного для больного АД. В то же время нитраты, увеличивая легочной шунт, могут усилить гипоксемию.

Избегать эпизодов повышения АД у больного. В случае недостаточной эффективности нитратов, комбинировать их с нифедипином или каптоприлом. При неэффективности нитратов или исходно низком АД используют: терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения или вазопрессин по следующей схеме: 0,3 МЕ/мин в течение 30 мин с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений, либо достижения максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Препараты усиливают вазоконстрикцию артерий, в том числе, и бронхиальных, тем самым повышая вероятность образования тромба в зоне поврежденного сосуда.

Антибиотики – для профилактики развития и лечения аспирационной пневмонии. Используют гемостатические средства с различным механизмом действия. Но их эффективность не считается доказанной.

Другие методы лечения

Как и при кровотечениях других локализаций, важнейшим методом диагностики и лечения легочного кровотечения является эндоскопический метод. При продолжающемся легочном кровотечении источник при ФБС выявляется в 70-90% случаев, после прекращения кровотечения – в 30-50% случаев.

При бронхоскопии часто удается восстановить проходимость трахеи и бронхов (для этих целей лучше использовать жесткий бронхоскоп). При помощи бронхоскопа однопросветную интубационную трубку можно провести в главный бронх здорового легкого. Остановить кровотечения путем обтурации соответствующего бронха (например, зондом Фогарти) или другим методом (коагуляция, адреналин, гемостатики и др.);

При безуспешности консервативного лечения применяются хирургические методы лечения (различные виды резекций легких, торакопластика, перевязка легочных сосудов и бронхов, кавернотомия и т. д.). Селективная эмболизация бронхиальной артерии – эффективный, но малодоступный метод. Лечебный компрессионный пневмоперитонеум и пневмоторакс считаются устаревшими и неэффективными методами лечения.