Лечение острого панкреатита (тяжелое состояние)

1. Сильная боль в эпигастральной области «опоясывающего характера», с иррадиацией в спину;

2. Повышение уровня амилазы и/или липазы в крови в 3 и более раза выше верхней границы нормы;

3. Типичные для ОП признаки при КТ поджелудочной железы с контрастным усилением и (или) при МРТ.

• Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
• Формы ОП (классификация)
• Инфицированный панкреонекроз
• Обследование и мониторинг
• Лечение острого панкреатита
• Антибиотикотерапия
• Профилактики тромбоэмболий

Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)

В ОРИТ госпитализируются пациенты с тяжелым острым панкреатитом и оценкой по любой из шкал: Ranson >3, APACHE II >8, SOFA >3. Системы оценки – APACHE II или шкала SOFA  позволяют наиболее объективно оценить состояние больного и предполагаемый прогноз. Но шкала Рансон более доступна. Для облегчения грамотного написания диагноза в истории болезни, приводим наиболее распространенную классификацию (г. Атланта, США, 1992 г) острого панкреатита (в несколько сокращенном виде).

В 2012 году она была модернизирована.

Формы ОП (классификация)

I. Отечный (интерстициальный) ОП

II. Панкреонекроз стерильный

– по характеру некротического поражения:

а) жировой

б) геморрагический

в) смешанный

– по масштабу (распространенности) поражения:

а) мелкоочаговый

б) крупноочаговый

в) субтотально-тотальный

– по локализации:

а) головчатый

б) хвостовой

в) с поражением всех отделов ПЖ

III. Инфицированный панкреонекроз

Осложнения ОП

I. Перипанкреатический инфильтрат

II. Панкреатогенный абсцесс

III. Перитонит:

1. ферментативный (асептический)

2. бактериальный

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:

V. Аррозивное кровотечение

VI. Механическая желтуха

VII. Псевдокиста:

а) стерильная

б) инфицированная

VIII. Внутренние и наружные дигестивные свищи

По данным разных источников, уровень смертностипри тяжелом остром панкреатите (ТОП) весьма высока – от 25 до 70% . К самым частым причинам ТОП причисляют желчно-каменную болезнь, токсическое поражение поджелудочной и организма в целом (при приеме алкоголя или его суррогатов), травматические повреждения органа. Также есть идиопатическая форма ТОП, когда по каким-то причинам природу панкреатита не установили.

Морфологическим субстратом тяжелого острого панкреатита является крупноочаговый и субтотально-тотальный панкреонекроз, которому сопутствует локальная воспалительная реакция (LIRS), в виде перипанкреатического инфильтрата, и системная (SIRS) воспалительная реакция. Как отражение этого процесса – возникновение органной дисфункции, проявляющейся в виде панкреатогенного шока, септического шока (в случае присоединения инфекции), полиорганной недостаточности.

Важен тот факт, что нет четкого параллелизма между объемом панкреонекроза и степенью органной дисфункции – очень многое зависит от индивидуальной реакции пациента. Отметим, что при тяжелом остром панкреатите формирование некроза происходит уже в первые сутки от начала заболевания. Нагноение некротических масс в этот период возникает редко.

Легочные осложнения – ателектаз, пневмония, плеврит, синдром острого легочного повреждения (ОРДС) – фактически маркеры тяжелого панкреатита. Для своевременной диагностики требуются повторные рентгенографические исследования органов грудной клетки.

В течение тяжелого острого панкреатита выделяют две фазы:

• Раннюю, ее продолжительность менее 7 дней. Она характеризуется развитием системной воспалительной реакции, что уже через 48 часов может привести к развитию недостаточности разных органов (острое почечное повреждение, ОРДС и т.д.) у части пациентов.

Наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) говорит о тяжести процесса и нацеливает на проведение активного лечения.

SIRS характеризуется наличием двух или более критериев:

1. ЧСС > 90 уд/мин;
2. Температура тела <36°C или > 38°C;
3. Лейкоциты < 4 х 109/л или > 12 х 109/л;
4. Частота дыхания > 20 в мин, или PCO2 менее 32 мм рт. ст.

• Позднюю, которая развивается в сроки > 7 дней. И характеризуется развитием местных осложнений, таких как развитие некроза, формирование ложной кисты, абсцесса.

Если зона некроза остается стерильной, говорят о стерильном панкреонекрозе, когда развивается инфекция – это инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз

В большинстве случаев, зона некроза остается стерильной в первые одну-две недели от начала заболевания. Примерно у 30-40% больных инфицирования не происходит в течение всего заболевания.

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз развивается у 40-70% пациентов с ТОП. Микрофлора в зону некротически измененных тканей проникает из толстого кишечника. Инфицированный панкреонекроз следует подозревать у пациентов с ТОП, чье состояние ухудшается, или не улучшается спустя 7-10 дней после начала заболевания.

Пик этого процесса приходится на 10-14 день от начала заболевания. Для своевременной диагностики, наряду с клиническими признаками, используется целый ряд диагностических приемов (КТ или МРТ с контрастированием, определение прокальцитонина и т.д.). Но «золотой стандарт» – использование тонкоигольной биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ с последующим бактериологическим исследованием биоптата.

И если еще несколько лет назад именно в этот период выполнялись почти все хирургические вмешательства, то на сегодняшний день стараются, если состояние больного относительно стабильное, путем назначения массивной антибактериальной терапии отсрочить проведение операции до момента, когда произойдет четкая демаркация зоны некроза.

А это обычно случается, когда прошло более 4-х недель от момента начала заболевания. Больные с неинфицированным панкреонекрозом не нуждаются на этом этапе в оперативном вмешательстве (если нет других показаний, например – механическая желтуха). Они подлежат дальнейшему наблюдению: иногда некротические массы могут полностью рассасываться, в ряде случаев образуются постнекротические кисты и свищи, в редких случаях – происходит нагноение постнекротических кист.

Обследование и мониторинг

Типичные симптомы:

• Боли в эпигастрии, чаще – опоясывающие, отдающие в спину;
• Тошнота, рвота (не приносящая облегчения);
• Тахикардия.

Обследование при поступлении

• Инструментальное:

- Рентгенография органов грудной клетки;

- УЗИ брюшной полости;

- ЭКГ по показаниям;

• Лабораторное:

- Общий анализ крови;

- Электролиты крови;

- Креатинин крови;

- Билирубин крови;

- Общий белок;

- Ферменты крови (АЛТ, АСТ, амилаза, липаза);

- Глюкоза крови;

- Лактат крови;

- Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, уровень D-димера);

- Газы крови – по показаниям

- Общий анализ мочи;

- Натрий мочи;

- Амилаза мочи.

Мониторинг:

• АД, ЦВД;
• Контроль диуреза;
• Давление в брюшной полости.

Лечение острого панкреатита

Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, предупреждение инфицирования при развитии некроза. Не верьте хирургам, когда после проведенной лапаротомии они заявляют, что у больного «тотальный панкреонекроз» – они этого не могут знать. Точно на этот вопрос сможет ответить патологоанатом и правильно выполненная и интерпретированная КТ или МРТ поджелудочной железы, да и то, минимум, через 3 суток после начала заболевания. Если у больного с ТОП выполнена лапаротомия или лапароскопическое вмешательство с оставлением дренажей, считайте, что вы имеете дело с инфицированным панкреонекрозом.

Улучшение результатов лечения тяжелого острого панкреатита в последние годы связано не столько с совершенствованием техники хирургических вмешательств и проведения ИТ, сколько с выработкой рациональной стратегии ведения этих больных. Очень важным моментом явилось понимание того факта, что панкреонекроз, даже инфицированный, не является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Более того, хирургическое вмешательство на фоне шока значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Операцию надо проводить: в случае тяжелого абдоминального компартмент-синдрома, при развития осложнений ТОП – панкреатогенном абсцессе, гнойном перитоните, флегмоне забрюшинного пространства, острой ложной панкреатогенной кисте, прогрессирующей механической желтухе.

Как уже упоминалось выше, в последние годы изменились подходы к хирургическому лечению ТОП – вмешательство должно проводиться, по возможности, не ранее четырех недель после начала заболевания. Реализация такого подхода позволила снизить раннюю летальность при ТОП. Но эти вопросы – зона ответственности хирурга. К сожалению, у нас в стране не так много ЛПУ, где в состоянии выполнить этот «простой» алгоритм терапии.

Первоочередные мероприятия

Должны быть начаты в течение первого часа. К концу первых шести часов от начала интенсивной терапии пациента, желательно достичь следующих параметров:

• Центральное венозное давление: 80-120 мм вод. ст. Пациентам, которым проводится ИВЛ, или (и) имеющим высокое внутрибрюшное давление, центральное венозное давление рекомендуется поддерживать ЦВД 120-150 мм вод ст;
• ЧСС менее 110-120 уд/мин. САД > 100 мм рт. ст;
• Диурез > 0.5-1 мл/кг/ч (в среднем, 60 мл/час);
• Среднее артериальное давление: 65-85 мм рт. ст;
• Сатурация артериальной крови по данным пульсоксиметрии должны быть более 92%;
• Гематокрит 35-45%.

Массивный отек поджелудочной железы и других органов брюшной полости, иногда приводит к развитию интраабдоминальной гипертензии. В тех случаях, когда у пациента фиксируют признаки выраженной органной недостаточности, резистентной к инфузии гипотензии, срочно определите величину давления в брюшной полости. Если имеет место его повышение более 25-30 мм рт. ст., больной нуждается в выполнении немедленной (в течение часа) лапаротомии и наложении лапаростомы.

Инфузионная терапия

Адекватная инфузионная терапия – один из важнейших факторов в профилактике системных осложнений. Дефицит жидкости (рвота, плазмопотеря за счет накопления жидкости в брюшной полости) часто превышает пять и более литров. Тахикардия > 100 уд/мин почти всегда указывает на наличие гиповолемии. Крайне важно начать инфузионную терапию как можно раньше, используя сбалансированные солевые растворы (раствор Рингер-лактат, Стерофундин и др.). Если нет почечной и сердечной недостаточности, в первые 12-24 часа, скорость инфузии поддерживать на уровне 250-500 мл/час (5-10 мл/кг/час.)

Ранняя агрессивная внутривенная гидратация, с тщательным мониторингом, рекомендуется всем пациентам, за исключением тех, у кого имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и/или тяжелое почечное повреждение. Особое внимание следует обратить на признаки гипергидратации, в первую очередь такие, как отек легких. На фоне SIRS и высокой сосудистой проницаемости, отек легких развивается бурно, быстро приводя к развитию гипоксии. К сожалению, если пациент поступает для лечения не в первые сутки ТОП, эффективность инфузионной терапии в плане предотвращения органных нарушений резко падает.

Для восполнения дефицита жидкости, особенно в случае развития у больного ОРДС, олигурии, сердечной недостаточности или абдоминального компартмент-синдрома, удобнее использовать сочетание кристаллоидов и коллоидов. Это позволяет уменьшить объем вводимой жидкости, ускорить восстановления перистальтики кишечника (за счет уменьшения его отека). Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффективно работает при олигурии. Альбумин также назначают при снижении сывороточного альбумина ниже 20-25 г/л или общего белка ниже 45-50 г/л. Обычное соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Растворы глюкозы на этом этапе не используются (если нет гипогликемии).

Синтетические коллоиды (декстраны, ГЭК, р-р желатина) применять не рекомендуется – увеличивают риск развития ОПН. Свежезамороженную плазму для восполнения ОЦК не используют. Конечно, проведение инфузионной терапии – вещь индивидуальная. Но суточный объем переливаемой жидкости 4-5 литров (50-70 мл/кг/сут) у больных ТОП может быть неким усредненным ориентиром.

Вазопрессоры

К введению вазопрессоров прибегают, когда, несмотря на проводимую инфузионную терапию, сохраняется гипотензия.

Обезболивание

Анальгетики: промедол, морфин, фентанил и др. в/в, в/м – в зависимости от выраженности болевого синдрома. Опасения, что введение морфина может усугубить течение панкреатита из-за его действия на сфинктер Одди, необоснованны. Трамадол часто вызывает тошноту и рвоту у этих пациентов, поэтому его лучше не назначать. В некоторых случаях хороший анальгетический эффект оказывает дополнительное введение: метамизола натрия (Анальгина) 1-2 г 3-4 раза в сутки в/в, или диклофенака (Ортофена) 2.5% – 3.0, в/м 3 раза в сутки.

Также диклофенак или индометацин назначают с целью профилактики возникновения или прогрессирования панкреатита при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Правильно проводимая эпидуральная анальгезия обеспечивает хорошую степень комфортности пациенту, но она увеличивает риск развития нарушений центральной гемодинамики за счет развития симпатической блокады. Целесообразность ее выполнения сомнительная.

Мероприятия второй очереди

Они могут быть отложены на несколько часов.

Торможение панкреатической секреции. Нет никаких доказательств, что применение ингибитора протеаз апротинина (контрикал, гордокс), соматостатина, или его аналога октреотида, 5-фторурацила в лечении ТОП способно улучшить исходы заболевания.

Введение желудочного зонда. Гастропарез и застой в желудке часто возникает у больных с ТОП. Таким боль-ным следует установить желудочный зонд с целью дренирования желудка. Если тошноты, рвоты, застоя в желудке нет, зонд можно не ставить;

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений. Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений назначают ингибиторы протонной помпы париетальных клеток или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Хотя ингибиторы протонной помпы эффективней снижают кислотность желудочного сока и меньше влияют на ментальный статус больного, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов столь же эффективны для профилактики (обратите внимание – но не для лечения) стресс-индуцированных повреждений желудка. Используют один из перечисленных ниже препаратов. В зависимости от того, может ли пациент принимать энтерально пищу или нет, препараты назначают парентерально или энтерально.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов:

• Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Ингибиторы протонной помпы:

• Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать);
• Эзомепразол (Нексиум) вводится внутривенно в дозе 20-40 мг эзомепразола один раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40 мг. Таблетки нужно глотать, не разжевывая, запивать небольшим количеством воды.

Терапия на вторые сутки и последующие дни

На вторые сутки и последующие дни, суточный объем инфузионной терапии обусловлен физиологическими потребностями пациента, обычно, в пределах 30-35 мл/кг/сутки. Иногда возможен оральный или энтеральный путь приема жидкости.

Антибиотикотерапия

Инфицированный панкреонекроз

Как уже было упомянуто выше, антибиотики могут быть полезными в отсрочке времени хирургического вмешательства, и, таким образом, могут снизить летальность при ТОП. При панкреонекрозе инфицирование носит, в большинстве случаев, полимикробный характер. Но чаще доминирует грамотрицательная флора (Escherichia coli, Klebsiella и др.). Выбор антибиотика облегчается, если выделен возбудитель.

Большинство антибиотиков плохо проникают в ткань поджелудочной железы. С этой точки зрения лучшими антибактериальными препаратами для лечения гнойных поражений поджелудочной железы считаются: карбопенемы и фторхинолоны. Если говорить о собственном опыте лечения ТОП, то комбинация ципрофлоксацина и метронидазола оказалась не достаточно эффективной в лечении инфицированных форм панкреатита. Кабапенемы демонстрировали более стабильные положительные результаты лечения.

В настоящее время препаратами выбора для проведения эмпирической терапии считаются: Меропенем в/в 1 г через 8 часов, или Эртапем в/в 1 г в сутки, или Пиперациллин/тазобактам 3.375 gm в/в через 6 часов. При отсутствии перечисленных лекарственных средств: Ампициллин/сульбактам 1,5 г в\в че-рез 6 часов, или Тикарциллин/клавуланат 3,2 г в/в через 6 часов, или Дорипенем 1 г в/в через 8 часов. Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) плохо проникают в ткань поджелудочной железы, но могут применяться при генерализации гнойного процесса.

Профилактическое введение антибиотиков при стерильном панкреонекрозе в настоящее время не рекомендуется. Но на практике антибиотики, обычно цефалоспорины III поколения, в большинстве случаев врачи назначают – на фоне SIRS крайне сложно исключить бактериальную инфекцию, например, холангит. Не стоит использовать для этих целей карбапенемы и цефалоспорины IV поколения – эти препараты рекомендуется оставить для лечения инфицированных форм панкреатита, к тому же их стоимость высока. В любом случае длительность антибиотикопрофилактики не должна превышать двух недель. Эффективность селективной деконтаминация кишечника, как способа профилактики инфицирования зоны панкреонекроза и развития пневмоний, не доказана.

Профилактики тромбоэмболий

Низкомолекулярные гепарины более безопасны и удобны для применения. Используют в профилактических дозах.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)

Очень часто течение панкреатита осложняется тяжелой динамической кишечной непроходимостью, особенно в тех случаях, когда выполнялось раннее хирургическое вмешательство. Обычно, паралитическая кишечная непроходимость разрешается самостоятельно через 2-4 суток. Ускорить этот процесс помогают следующие приемы:

Тщательно откорректируйте электролиты крови. Если имеет место значительная (< 25 г/л) гипоальбуминемия – устраните ее. Дело в том, что при снижении уровня альбумина развивается отек кишки, и она плохо сокращается. Стараются устранить гипергидратацию, которая также вызывает отек внутренних органов и кишечника. Для чего можно назначить фуросемид в дозе 0,5-1 мг/кг в/в.

Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) повышает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, улучшает эвакуацию пищи из желудка. Метоклопрамид вводят в/в по 10-20 мг, 2-3 раза в сутки. В случае сохранения стойкого пареза кишечника более 3-х суток, используют введение антихолинэстеразных препаратов: 1-2 мг п/к неостигмина (Прозерина) два-три раза в сутки.

Нутритивная поддержка

На сегодняшний день считается доказанным, что наилучшие результаты в плане исходов заболевания обеспечивает раннее (с вторых суток заболевания) энтеральное питание, так как оно может уменьшить число гнойных осложнений путем поддержания барьерной функции кишечника и снизить вероятность бактериальной транслокации из кишечника в зону некроза.

Однако часто парез желудка у больных с ТОП сохраняется длительное время, и кормление пациента через назогастральный зонд в первые несколько суток заболевания невозможно. Было показано, что эвакуаторная способность тонкой кишки при панкреатитах страдает слабо. В этой связи, более эффективным методом кормления больного, считают проведение энтерального питания через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. К сожалению, технические сложности с проведением зонда в тонкую кишку, ограничивают применение этой методики.