Острая почечная недостаточность: лечение

При острой почечной недостаточности лечение подбирается индивидуально. Ниже будут рассмотрены основные составляющие терапии. Но самолечение строго запрещено. Обязателен визит к врачу и проведение исследований, на основе которых выбирается наиболее эффективное лечение.

• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Контроль эффективности лечения
• Методы внепочечного очищения
• Профилактика
• Течение и прогноз
• Острое повреждение почек

Этиотропная терапия

Преренальная ОПН. Целью терапии является восстановление нормального кровоснабжения почечной ткани: коррекция гиповолемии, дегидратации, острой сосудистой недостаточности. При кровопотерях обязательно проведение гемотрансфузии. Если потери в основном касаются плазмы (панкреатит, ожоги), то рекомендуется ввести 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы.

Контролируют центральное венозное давление. Если оно повышено на 10 см вод.ст. и более, то риск отека легких повышается. При циррозе печени может развиться преренальная ОПН или печеночно-почечный синдром, при котором прогноз неблагоприятный. Жидкость нужно ввести медленно, контролируя венозное давление в яремных венах, в части случаев нужен также контроль центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров.

Преренальная острая почечная недостаточность при заболевании циррозом печени на фоне инфузионной терапии разрешается (креатинин в крови снижается, а диурез растет). А при печеночно-почечном синдроме ОПН усиливает асцит, возникает отек легких. При асците для улучшения кровоснабжения почек проводят эвакуацию асцитической жидкости и лапароцентез. Вместе с этим вводят внутривенно раствор альбумина человека с целью профилактики сильного изменения объема циркулирующей крови. Наложение перитонеально-венозных шунтов применяют при рефрактерных случаях асцита, не всегда. Но сапмым действенным методом терапии печеночно-почечного синдрома на сегодня является трансплантации органа.

Ренальная ОПН. Терапия в значительной степени зависит от основной болезни. Если причиной является системные заболевания соединительной ткани или гломерулонефриты, врачи применяют цитостатики или глюкокортикоиды. Важно скорректировать артериальную гипертензию, особенно при злокачественном ее характере, позднем гестозе, склеродермическом кризе. Срочно прекращают введение лекарственных средств с нефротоксическим действием.

При острых отравлениях важна не только противошоковая терапия. Также нужно удалить из организма токсины, применяя такие методы:

• гемофильтрация
• плазмаферез
• гемосорбция

Если к ОПН привели такие причины как сепсис, пиелонефрит, инфекционные заболевания, то для лечения применяют антибактериальные и противовирусные препараты. Терапия мочекислой канальцевой обструкции предполагает интенсивную ощелачивающую инфузионную терапию, а при при критической гиперурикемии  и аллопуринол. Купирование гиперкальциемического криза проводят внутривенным введением больших объемов фуросемида, 0,9% раствора натрия хлорида, глюкокортикоидов, лекарств, ингибирующих всасывание кальция в кишечнике, бифосфонатов, кальцитонина. При первичном гиперпаратиреозе аденому паращитовидных желез удаляют хирурги.

Постренальная ОПН. Важно как можно скорее устранить обструкцию.

Патогенетическая терапия

Важна адекватная диета. Белок в рационе ограничивают до 0,6 г/кг с обязательным содержанием незаменимых аминокислот. Калорийность суточного рациона должна составлять 35- 50 ккал/(кгхсут), потому количество углеводов повышают до 100 г/сут. Вторая составляющая патогенетической терапии — коррекция водного и электролитного обмена. Объем жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, рассчитывают по суточной потере. Потери с калом, мочой, по зондам и дренажам можно измерить. А потери при дыхании и потоотделении измерить нельзя, их примерное значение — 400- 500 мл/сут. Потому вводить нужно такое количество жидкости, которые выше измеримых потерь на 400-500 мл.

Для коррекции гиперволеми нужно давать больному диуретики. Эффективен фуросемид, который вводится внутривенно в дозе до 200-400 мг. При олигурии без гиперволемии применение диуретиков под вопросом в плане эффективности. Допамин назначается в субпрессорных дозах, чтобы улучшить почечный кровоток и скорости клубочковой фильтрации. Рандомизированные исследования не пришли к выводу, что допамин влияет на исход ОПН.

Общее потребление ионов натрия и калия должно быть не больше, чем измеряемые суточные потери их с мочой. При гипонатриемии потребление жидкости пациентом ограничивают. При гипернатриемии применяют внутривенно гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида.

При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л рекомендуется сразу же ввести 10% раствор кальция глюконата (10-30 мл в течение 2-5 мин под контролем ЭКГ). Также нужно ввести вводят 200-500 мл 10% раствора глюкозы в течение получаса, потом за несколько часов еще 500-1000 мл. Допустимо в части случаев подкожное введение 10 ЕД простого инсулина, но это необходимо только для пациентов с сахарным диабетом. Стоит помнить, что при ощелачивании плазмы снижается содержание ионов калия в крови. При рефрактерной гиперкалиемии проводят лечение гемодиализом.

Гипокалиемия проявляется в полиурической фазе острой почечной недостаточности. Она является показанием к осторожному введению солей калия. При концентрации фосфатов в сыворотке крови более 1,94 ммоль/л необходимо назначение пероральных фосфатсвязывающих антацидов. При гипокальциемии специальное лечение почти никогда не применяется. Нужно постараться не назначать больным препараты, в которых есть магний.

Коррекция метаболического ацидоза. Терапия необходима при рН крови на уровне 7,2 и/или при концентрации бикарбонатов, сниженной до 15 мЭкв/л. Нужно ввести внутривенно 50-100 мЭкв натрия бикарбоната на протяжении 30-45 минут. Далее проводят мониторинг концентрации бикарбонатов в крови. Введение нужно прекратить, когда бикарбонаты содержатся в количестве 20-22 мЭкв/л и рН составляет 7,35. Не применяется дополнительное введение бикарбоната на фоне гемодиализа, если применяется бикарбонатная диализная среда.

Коррекция анемии при ОПН нужна редко. В основном необходимость в ней возникает после кровотечений (применяют гемотрансфузии) или при сохранении ее в фазу выздоровления.

Контроль эффективности лечения         

У больных с острой почечной недостаточностью, которым назначено правильное лечение, масса тела становится меньше за сутки на 0,2-0,3 кг. Если больной теряет больше, это говорит про гиперкатаболизм или гиповолемию, если теряет меньше, врачи предполагают, что в организм избыточно поступают ионы натрия и вода. Уровень катаболизма можно снизить не только специальным рационом, но и своевременным удалением отмирающих тканей, жаропонижающим лечением, ранним началом специфического антимикробного лечения при инфекционных осложнениях.

Методы внепочечного очищения

Гемодиализ и неритонеальный диализ

Гемодиализ — это метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических веществ из организма; метод основан на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка». Артериовенозный шунт необходим для проведения процедуры. При проведении процедуры нужно вводить гепарин, чтобы избежать свертывания крови.

Перитонеальный диализ — интракорпоральный диализ, который заключается во введении диализирующего раствора в брюшную полость на несколько часов. Диализат почти всегда находится в брюшной полости на протяжении 4-6 часов, после этого нужна его замена. Составляющие типичного диализирующего раствора:

• лактат
• натрий
• хлор
• кальций
• магний
• декстроза

Постоянный катетер Тенкхоффа необходим, чтобы ввести и вывести раствор. Он оборудован специальной муфтой для профилактики инфицирования. Перитонеальный диализ назначают в основном лицам с нефротоксической ОПН и нестабильной гемодинамикой, а также при риске кровотечения.

Для гемодиализа и перитонеального диализа показания одинаковые: рефрактерные к консервативному лечению гиперкалиемия, гиперволемия, метаболический ацидоз. Противопоказания:

• желудочное и кишечное кровотечения
• кровоизлияние в мозг
• злокачественные новообразования с метастазами
• тяжелые нарушения гемодинамики с падением артериального давления
• слабоумие
• психические расстройства

Перитонеальный диализ не назначается пациентам с ранами на передней брюшной стенке и со спаечным процессом в брюшной полости.

Осложнения. При гемодиализе могут быть такие осложнения:

• инфицирование вирусами гепатитов В и С
• тромбозы и инфицирование в области артериовенозного шунта
• диализная деменция
• аллергические реакции на материалы трубок и диализной мембраны
• амилоидоз почек (при длительном времени гемодиализа)
• бактериальный перитонит (перитонеальный диализ)

Профилактика

Основная мера профилактики преренальной ОПН — коррекция гиповолемии, проведенная вовремя. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и ингибиторы АПФ применяют осторожно при поражении почечных сосудов или гиповолемии. При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза для профилактики ОПН внутривенно вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг.

Предотвратить ОПН, вызванную острой уратной нефропатией, можно ощелачиванием мочи и применением аллопуринола. При угрозе развития рабдомиолиза также актуально ощелачиванием мочи. Антидотом при отравлениях этиленгликолем и метанолом является этанол. Для предотвращения вторичной инфекции нужен уход за артериовенозными шунтами, внутривенными и мочевыми катетерами.

Течение и прогноз

При острой почечной недостаточности летальный исход может быть вызван такими причинами:

• нарушения динамики крови
• уремическая кома
• сепсис

При олигурии с ОПН летальность составляет 50%, без олигурии — 26%.

Острое повреждение почек

ОПН часто диагностируется уже при трудноустранимом почечном поражении, и терапия не гарантирует восстановления функций органа. Ориентируясь на понятие об остром повреждении почек, можно выявить острое ухудшение функций почек еще до появления гиперкреатининемии.

Острое повреждение почек бывает при быстром (до 2 суток) снижении функций почек. Для диагностики минимум два раза определяют сывороточную концентрацию креатинина в рамках 2 суток. Факторы риска острого повреждения почек такие:

• пожилой возраст
• хроническая болезнь почек
• аутоиммунные заболевания
• сахарный диабет
• сепсис
• инфекции и обструкцию мочевыводящих путей
• контакт с нефротоксинами
• травмы
• множественная миелома
• шок
• нарушения свертываемости крови
• гемотрансфузии
• расстройства электролитного гомеостаза
• беременность
• сердечная недостаточность
• острый инфаркт миокарда
• гиповолемия
• кардиохирургические вмешательства
• афроамериканская этно-расовая группа
• гипальбуминемия

При остром повреждении почек нужно ориентироваться в терапии на полное восстановление функций почек и устранение факторов, приводящих к развитию этого повреждения. Вероятны 3 исхода острого повреждения почек:

• полное выздоровление
• выздоровление с дефектом
• терминальная почечная недостаточность