Гломерулонефриты; острый гломерулонефрит

Гломерулонефриты — ряд иммуновоспалительных болезней с разной морфологией, при которых происходит в основном поражение клубочков с обязательным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. Это могут быть как самостоятельные болезни, так и часть системных заболеваний, таких как системные васкулиты, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит и т.д.

• Классификация (виды) гломерулонефритов
• Этиология (причины)
• Острый постстрептококковый гломерулонефрит
  
  • Симптомы и диагностика
  • Лечение
  • Лечение осложнений
  • Диспансеризация
• Другие формы острого гломерулонефрита

Классификация (виды) гломерулонефритов

Существует множество делений данных заболеваний, которые могут быть основаны на таких параметрах:

• вариант течения (острый, хронический и быстропрогрессирующий)
• основной синдром (нефротический, гипертонический, смешанный, скрытый/латентный)
• тип морфологических изменений

По морфологии бывают такие типы:

• мезангиопролиферативный
• интракапиллярный
• фокально-сегментарный гломерулосклероз
• мезангиокапиллярный
• нефропатия минимальных изменений
• мембранозная нефропатия
• быстропрогрессирующий

В результате каждой из названных выше форм вероятно развитие генерализованного фиброза почечной ткани, которому клинически соответствует ХПН.

Этиология (причины)

В большинстве случаев острого гломерулонефрита и только в 5-10% случаев хронической формы этой болезни удается выявить причину. В остальных случаях этиология остается под вопросом.

Бактериальные инфекции могут стать причиной рассматриваемого заболевания:

• стафилококковая
• стрептококковая
• малярия
• туберкулез
• сифилис и т.д.

В последние годы рассматривается роль вирусов в возбуждении гломерулонефрита: ВИЧ, герпеса, гепатитов В и С. Также причиной могут стать токсические вещества:

• алкоголь
• органические растворители
• соединения ртути
• наркотические вещества
• соединения лития
• соединения свинца

Среди причин выделяют также:

• экзогенные Аг
• лекарственные средства
• эндогенные Аг (ДНК, опухолевые)

Пусковым фактором в возникновении и обострении болезни является охлаждение организма. Также может иметь значение инсоляция.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Это диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, которое развивается спустя две или три недели после антигенного воздействия, и проявляется остронефритическим синдромом. Проявляется картина, аналогичная таковой при пролиферативном интракапиллярном гломерулонефрите.

В основном болезнь фиксируют у молодых людей. Но в последние годы фиксируют всё больше случаев среди пожилых и старых людей. Чаще всего болеют мужчины — почти в 2 раза чаще женщин. До сих пор контаминация внешней среды соответствующими штаммами стрептококка может спровоцировать эпидемии острого постстрептококкового гломерулонефрита.

Причины и патогенез

Острый постстрептококковый гломерулонефрит вызван нефритогенными штаммами р-гемолитического стрептококка группы А. В острой фазе формируются иммунные комплексы на базальной мембране клубочков и/или в мезангиальной ткани, которые содержат Аг стрептококка. Самое важное значение имеют эндострептозин и нефритогенный плазминсвязывающий белок.

Через 2-3 недели развивается иммунный ответ, он сопровождается активацией гуморальных систем воспаления. Привлеченные в очаг провоспалительные клетки выделяют активные метаболиты кислорода и повреждающие лизосомальные ферменты и пр. Значение имеют гемодинамические, гемокоагуляционные нарушения, клеточные механизмы. Общие и локальные гемодинамические нарушения при остронефритической стадии объясняются в основном вазоконстриктивным эффектом лейкотриенов С4 и Б4, тромбоксанаА2, ангиотензина II.

Патоморфология

В течении рассматриваемой формы гломерулонефрита выделяют такие фазы:

• экссудативная
• экссудативно-пролиферативная
• пролиферативная
• остаточные явления

Растут размеры клубочков, сосудистые петли занимают полость капсулы полностью. Капиллярные петли забиты пролиферирующими и набухшими эндотелиальными и мезангиальными клетками и инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами. Электронная микроскопия показывает отложения электронно-плотного материала на эпителиальной стороне базальной мембраны клубочка, которые в медицине называются горбами. Также типичны изменения отростков подоцитов.

Симптомы и диагностика

Развитие болезни острое, спустя 2-3 недели после стрептококкового инфицирования, что бывает, например, при скарлатине. Развивается остронефритический синдром, который включает натрийобъемзависимую артериальную гипертензию, отеки и гематурию. Во всех случаях фиксируют цилиндрурию, протеинурию, а в части случаев и олигурию. Под олигурией подразумевают уменьшение количества мочи, которая отделяется почками.

Основным симптомом, который бывает у всех пациентов, является гематурия. В 50% случаев отмечается макрогематурия: моча выглядит, как мясные помои. Протеинурия в основном субнефротического уровня. Менее чем в 30% случаев вероятно развитие нефротического синдрома. Параллельно с гематурией или чуть позже развиваются признаки снижения фильтрационной способности почек вплоть до ОПН. Наблюдают олигурию или анурию (полное отсутствие мочи), развивается азотемия, отмечают снижение СКФ.

Отеки сначала появляются на лице, потом более выражены, увеличивается и их распространенность. Вызваны они гиперволемией по причине выраженного снижения фильтрационной функции почек и задержки натрия. Артериальная гипертензия имеет связь в основном с гиперволемией, более чем в половине случаев характеризуются как средней степени или тяжелая.

При выраженной АГ может быть такое осложнение:

• отек диска зрительного нерва со снижением зрения,
• отек мозга с проявлениями эклампсии,
• смещение левой границы сердца латерально,
• СН с развитием тахикардии

Нарушение кровообращения во многих случаях развивается по малому кругу. Может быть гидроторакс и гидроперикард. Острый постстрептококковый гломерулонефрит при типичном развитии имеет циклическое течение, включая три периода:

• остронефритический
• обратное развитие симптомов
• клинико-лабораторная ремиссия

Но в последние годы чаще встречается латентная или скрытая форма болезни, при которой проявляется мочевой синдром (цилиндрурия, протеинурия <1 г/сут, микрогематурия), умеренная нестойкая артериальная гипертензия. В 20-30 случаях из 100 может не быть повышенного давления, по сути в таких случаях нет остронефритического синдрома.

Зачастую рассматриваемая форма болезни заканчивается полным выздоровлением спустя полтора или два месяца. Течение считается затяжным, если определенные симптомы не проходят пол года и более. Длительное течение говорит о том, что форма гломерулонефрита стала хронической, такое бывает в 5-10% случаев.

Ухудшают прогноз такие факторы:

• развитие нефротического синдрома
• анурия или сохранение олигурии более 3 недель
• снижение на протяжении восьми недель и дольше более общей гемолитической активности комплемента или его СЗ-фракции
• персистирующая артериальная гипертензия
• болезни почек в анамнезе или среди членов семьи

Лабораторные исследования

Врач назначает больному проведение общего анализа крови. СОЭ может быть умеренно повышена, а во время выраженной гиперволемии снижается концентрация гемоглобина, потому что кровь в организме в разведенном состоянии. Для диагностики важен биохимический анализ крови. Для острого постстрептококкового гломерулонефрита типичны такие изменения:

• концентрация сывороточных белков нормальная или несколько сниженная за счет гиперволемии
• повышение концентрации азотистых шлаков и электролитов
• гипергаммаглобулинемия (в части случаев)

Развитие нефротического синдрома сопровождается такими изменениями как гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия. Зачастую СКФ ниже нормы. Чтобы выбрать правильную дозу лекарств для лечения, важен контроль клубочковой фильтрации.

Такой метод как коагулограмма при тяжелом течении болезни и присоединении нефротического синдрома выявляет гиперфибриногенемию. Иммунологические тесты показывают снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации СЗ-фракции, повышение титров АТ к Аг стрептококка (антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина О).

Общий анализ мочи — еще один применяемый диагностический метод, который при рассматриваемой болезни выявляется гематурию, протеинурию и цилиндрурию (может быть как слабо, так и сильно выражена). В начале болезни может быть сильно выражена асептическая лейкоцитурия. Анализ мочи но Нечипоренко дает возможность узнать о степени выраженности гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии.

Суточная протеинурия является количественным методом, который учитывает суточный диурез (выделение мочи), точно оценивает динамику протеинурии (в том числе на протяжении проводимой терапии). Протеинурия неселективная. Проба Зимницкого показывает, что относительная плотность мочи на начальных этапах болезни остается сохраненной. Бактериологическое исследование мазка из зева или высыпаний на коже позволяет обнаружить стрептококк.

Инструментальные исследования

Применяется метод электрокардиографии (ЭКГ). Обнаруживает или не обнаруживает изменение положения электрической оси сердца, признаки перегрузки левых отделов сердца и т.д. ЭхоКГ может показать дилатацию полостей сердца, рост давления в легочной артерии и жидкость в перикарде.

Такой диагностический метод как рентгенография органов грудной клетки используется для выявления признаков застоя в малом круге кровообращения, интерстициального отека. УЗИ показывает, что в почках изменений нет, но только в части случаев. Иногда они могут быть увеличены в размерах, может быть и отечность паренхимы. При допплеровском картировании обнаруживаются признаки ишемии. Осмотр глазного дна может обнаружить изменения, которые возникают вследствие гиперволемии и АГ:

• кровоизлияния
• отек диска зрительного нерва
• феномен патологического артериовенозного перекреста
• сужение артериол

Дифференциальная диагностика

Острый постстрептококковый гломерулонефрит при диагностике нужно отличать от:

• пиелонефрита
• острого интерстициального нефрита
• поражения почек при системных заболеваниях
• обострения хронического гломерулонефрита

Для дифдиагностики очень важно правильно провести биопсию почки с определением морфологического субстрата заболевания.

Лечение

При остром постстрептококковом гломерулонефрите терапия включает несколько положений. Важна не только медикаментозная терапия, но и правильная диета и рациональный режим. Цели терапии такие:

• купирование остронефритического синдрома
• ликвидация стрептококковой инфекции
• нормализация артериального давления
• поддержание водно-электролитного баланса
• уменьшение отеков
• уменьшение активности иммунного воспаления при затяжном течении
• лечение осложнений при наличии таковых (например, ОПН или гиперкалиемии)

Поскольку при данной форме гломерулонефрита есть достаточно высокий риск осложнений, больного лучше госпитализировать. В среднем срок составляет от 6 до 8 недель. Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложненном течении составляет 6-10 недель.

Общие мероприятия

В начале заболевания (особенно, если выражены АГ и отеки), человеку нужно соблюдать постельный режим на протяжении 14 суток. Далее врач назначает щадящий режим на протяжении 12 месяцев. Нельзя в этот срок переохлаждаться, лучше ограничивать физические нагрузки. Вакцинацию нельзя проводить на протяжении 1 года после перенесенного гломерулонефрита.

Диета подразумевает, прежде всего, ограничение приема жидкости. При анурии и отеках выраженной степени в первые 24 часа лучше не пить совсем, далее объем выпитой жидкости должен соответствовать количеству выделенной за предыдущие сутки мочи + 200-400 мл. Резко ограничивают количество поваренной соли в рационе: до 1-2 г/сут. Также употребляют до 0,5 г/кг белков в день, не более.

Лечение стрептококковой инфекции

Этиотропная терапия применяется, если развитие острого гломерулонефрита произошло после перенесенного тонзиллита, фарингита, стрептопиодермии, особенно если есть положительные результаты посевов с зева, кожных покровов или при выявлении высоких титров АТ к стрептококку. Часто врачи приписывают антибиотик из группы пенициллинов:

• феноксиметилпенициллин
• ампициллин
• амоксициллин + клавулановая кислота

Дозу антибиотика вычисляют, учитывая СКФ. Тонзиллэктомия показана не ранее чем через 6 мес после исчезновения клиники заболевания. При развитии острого гломерулонефрита в рамках сепсиса показана длительная антибактериальная терапия. Подавляющему большинству больных с острым гломерулонефритом антибактериальная терапия не назначается.

Лечение остронефритического синдрома

При остром гломерулонефрите отеки возникают из-за первичной задержки жидкости. Поэтому специальная диета подразумевает употребление минимума воды и соли. Эффективен такой диуретик как фуросемид, который назначается в дозе 80-120 мг. При снижении СКФ Гидрохлоротиазид может не дать нужного эффекта. Такие средства как спиронолактон и триамтерен не назначаются из-за угрозы развития гиперкалиемии у пациента. Диуретики как компонент антигипертензивной терапии снижают потребность в других лекарственных препаратах.

Чтобы ликвидировать умеренную АГ, часто хватает только выше описанной диеты, постельного режима и приема диуретиков. Если АГ стойкая и выраженная, врач может назначить и другие препараты. В основном это вазодилататоры, в том числе блокаторы медленных кальциевых каналов (эффективен нифедипин по 10 мг). Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью по причине риска гиперкалиемии.

Лечение осложнений

При развитии гипертонической энцефалопатии для лечения актуален фуросемид в больших дозах. Судорожный синдром купируется диазепамом, вводимым парентерально (он, в отличие от других противосудорожных лекарств, метаболизируется в печени и не выводится почками).

При остронефритическом синдроме может развиться отек легких как следствие гиперволемии. При этом нельзя назначать сердечные гликозиды. Лечение должно быть направлено на уменьшение венозного притока к сердцу и снижение давления в легочных сосудах. Человек должен лежать на кровати, приподнятой в области головы. Применяют пеногасители, ингаляции кислорода, а в части случаев прибегают к искусственной вентиляции легких. Эффективны петлевые диуретики: фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно струйно, затем, при необходимости, капельно до 200 мг. Применяются для лечения и наркотические анальгетики и нейролептики: морфин вводится внутривенно в дозе 5 мг, фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% раствора вводят внутримышечно или в вену, дроперидол в дозе 2-4 мл 0,25% раствора — внутримышечно или в/в. Эффективны вазодилататоры. Это может быть дозированное введение нитропруссида натрия [0,1 мкг/(кгхмин)]. Сеансы гемодиализа в режиме ультрафильтрации назначаются, если гиперволемия значительно выражена.

Острая почечная недостаточность требует ограничения потребления калия, соли, воды и белков. Гемодиализ проводят, если нарастает гиперкалиемия и азотемия. Перитонеальный диализ назначается больным детям и пожилым людям. При выраженной гиперкалиемии терапия заключается в применении больших доз фуросемида, инсулин вводится внутривенно, как и кальция глюконат, растворы глюкозы, натрия бикарбонат. При развитии гиперкалиемии, угрожающей жизни, экстренно проводят гемодиализ.

Иммуносупрессивная терапия

Иммунодепрессанты применяются для лечения, если сохраняется или только присоединяется нефротический синдром, а также в случаях, когда неполностью восстановилось функционирование почек. Зачастую эффективны глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 1 мг/кг в день. Если почечная недостаточность прогрессирует быстрыми темпами (о чем говорит повышение концентрации креатинина в сыворотке крови в два раза в течение 3 месяцев и менее), то проводят биопсию почки.

При обнаружении полулуний рекомендован курс пульс-терапии метилпреднизолоном (по 500-1000 мг внутривенно ежедневно на протяжении 3-5 дней). Цитостатики назначаются, только если нет активной инфекции. По возможности назначения ГК и цитостатиков при остром гломерулонефрите нужно избегать.

Санаторно-курортное лечение

Это лечение нужно начинать через пол года и позже после ликвидации клинических проявлений гломерулонефрита. Людей отправляют в местные санатории общего типа, без резкой смены климатических условий. Лечение на курортах с сухим пустынным климатом не назначается. Инсоляция запрещена.

Диспансеризация

После того, как человек переболел острым гломерулонефритом, необходимо диспансерное наблюдение на протяжении 2 лет. Врача в первые 6 месяцев посещают каждые 30 дней. Нужен контроль показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, общего и биохимического анализов крови. Человек в домашних условиях должен систематически измерять артериальное давление и следить за его изменениями. В последующие 1,5 года обследование проводится каждые 3 месяца. На протяжении двух лет нужно в рационе ограничить соль и продукты, богатые пуриновыми основаниями. Количество животного белка в диете должно быть адекватно возрасту переболевшего человека.

Не рекомендуется:

• употреблять любые алкогольные напитки
• курить (сигареты, кальян и пр.)
• употреблять фитопрепараты с нефротоксичным действием
• употреблять лекарства и биодобавки с нефротоксичным действием
• заниматься тяжелым физтрудом
• подвергаться резким сменам температур
• контактировать с токсическими веществами

Другие формы острого гломерулонефрита

Данное заболевание может быть вызвано не только стрептококками, но и вирусными и бактериальными заболеваниями. При болезнях, которые вызваны паразитами, наблюдается мембранозный гломерулонефрит. При злоупотреблении алкоголем наблюдается мезангиопролиферативная форма заболевания. Что касается симптоматики, это может быть изолированный мочевой синдром или тяжелые формы нефрита. Лекарственные или поствакцинальные гломерулонефриты могут быть обусловлены болезнью минимальных изменений и проявляются нефротическим синдромом.

Острый гломерулонефрит, причиной которого являются укусы ядовитых насекомых, аллергены, проявляется нефротическим синдромом, нарушением функций почек. Нефротический синдром, как правило, развивается после проявления других аллергических реакция (бронхиальной астмы, кожных проявлений и пр.). Но в редких случаях проявлений аллергии, кроме него, может и не быть. Лечение такое же, как при остром постстрептококковом гломерулонефрите.

Если  нефротический синдром выражен в значительной мере, для лечения актуальны глюкокортикоиды. В части случаев возможен переход в хронический гломерулонефрит, особенно при повторном воздействии причинного фактора.