Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) — это острое, потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии (причины) и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. Острое повреждение почек характеризуется внезапной утратой функции почек. Ранее болезнь называлась «острая почечная недостаточность».

• Классификация ОПП
• Диагностика
• Лечение
• Оказание помощи больному при непосредственной угрозе для жизни
• Гипергидратация и отек легких
• Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует
• Преренальная ОПП
• Постренальная (обструктивная) ОПП
• Варианты течения ОПП и прогноз
• Консервативное лечение больных с ОПП
• Артериальная гипертония и ее лечение
• Инфекционные осложнения

Классификация ОПП

Не успели медики привыкнуть к классификации RIFLE, которая была принята в 2004 международной Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) группой, как появилась новая. В 2007 г. объединение специалистов в области острого повреждения почек (AKIN) усовершенствовала критерии ОПП. Было также предложено относить любого больного, который получает заместительную терапию почек, к стадии 3. Еще одним крайне авторитетным международным сообществом KDIGO (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) в текст были внесены поправки.

Таблица 1. Критерии острого повреждения почек (AKIN, 2007г)

ОПП диагностируется при наличии одного из приведенных ниже критериев:

Повышение креатинина плазмы на 26 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч;

Повышение креатинина плазмы в 1,5 раза от базового уровня, которое точно или предположительно произошло в течение недели;

Выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч подряд.

 

Таблица 2. Модифицированная система диагностики и стратификации тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO, 2012г)
Стадия	Креатинин сыворотки	Объем выделяемой мочи
1	В 1,5-1,9 раза выше базового или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)	<0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
2	В 2,0-2,9 раза выше базового	<0,5 мл/кг/ч за ≥12 часов
3	В 3,0 раза выше базового или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение скорости фильтрации креатинина до <35 мл/мин на 1,73 м2	<0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

Диагностика

Следует выполнить в наиболее ранние сроки такие мероприятия:

• Рентгенография легких;
• ЭКГ;
• УЗИ почек (может быть отложено);
• Общий анализ крови, мочи;
• Креатинин, мочевина крови;
• Калий, натрий крови;
• Газы и pH артериальной крови;
• Креатинин, мочевина мочи;
• Натрий мочи.

Забор крови и мочи для анализов нужно осуществить одновременно, до начала введения жидкости и диуретиков. Не рекомендуется использовать с диагностической целью экскреторную урографию – практически все внутривенные рентгеноконтрастные препараты обладают выраженной нефротоксичностью.

Мониторинг

• ЭКГ-мониторинг;
• Учет принимаемых жидкостей;
• Пульсоксиметрия;
• Контроль диуреза, лучше почасовой.

Внимание! При выявлении ОПП, олигурии или анурии, медикам советуют убедиться в нормальном функционировании катетера, который введен в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделении мочи в количестве меньше 100 мл/сут (анурия), так как почечные нарушения в редких случаях начинаются с анурии (отсутствии выделения мочи).

Лечение

Следует максимально уменьшить медикаментозные назначения и отменить все нефротоксичные препараты. Нельзя использовать препараты калия и магния, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), нефротоксичные антибиотики (особенно – аминогликозиды), нестероидные анальгетики, декстраны, ГЭКи.

Если необходимость использования антибиотиков всё же есть, их дозы должны быть скорректированы соответствующим образом. Устанавливают, есть ли у больного гипергидратация, гиперкалиемия, отек легких – главные факторы риска для жизни больного.

Оказание помощи больному при непосредственной угрозе для жизни

Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) – чаще встречается при олигурическом (диурез < 500 мл/сут) и анурическом (диурез менее 50-100 мл/сут) варианте острого повреждения почек. Гиперкалиемия вызывает нарушения ритма сердца и может вызвать остановку сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий зубец Т, остроконечный, расширяется комплекс QRS. Может снижаться зубец R, иногда выявляются различные блокады сердца.

Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:

Нужно провести пробу с фуросемидом, если уровень САД более 90-100 мм рт. ст. и нет признаков гиповолемии, почечной обструкции. Фуросемид, из расчета 2 мг на 1 кг массы больного (100-200 мг), вводится внутривенно дозатором 1 час. Если скорость диуреза увеличивается до 60 и более мл/час, а суточный диурез превышает 800-1000 мл в течение суток, то чаще всего прогрессирования гиперкалиемии не происходит.

При сохраняющейся олигурии, уровне калия в крови > 7 ммоль/л, больной нуждается в проведение гемодиализа или гемофильтрации. Если такая возможность отсутствует, применяют с целью уменьшения гиперкалиемии или ее последствий:

• Внутривенное введение 60 мл 40% глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;
• Хлорид кальция 10% – 10-20 мл внутривенно медленно (лучше дозатором) за 5-10 минут;
• Ингаляция дозированным ингалятором 3-4 доз (300-400 мкг) сальбутамола, или другого ингаляционного бета-2-агониста короткого действия, который достаточно надежно снижает концентрацию калия. Если возникнет необходимость, ингаляцию в той же дозе можно повторить через 2-3 ч.;
• Оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг внутривенно быстро снижает уровень калия в сыворотке крови. Его удобно применять, если пациенту проводится ИВЛ;
• При декомпенсированном ацидозе (pH< 7,2), нужно ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната натрия. При этом специалисты рекомендуют соблюдать осторожность, так как введение дополнительного натрия ведет к увеличению ОЦК. К тому же избыток оснований уменьшает концентрацию ионизированного кальция, что может вызвать тетанию;
• Обычно указанные мероприятия позволяют снизить уровень калия в крови на 2-4 ч.;
• Необходимо повторно контролировать уровень электролитов в крови через 2-4 часа.

Внимание. Если предполагается, что у больного имеется повышенный уровень калия в крови, но нет возможности определить его концентрацию, врачи используют внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином и назначают фуросемид.

Гипергидратация и отек легких

При признаках отека легких:

• Нужно сразу придать больному сидячее или полусидячее положение;
• Далее начинают оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. При нарастающей дыхательной недостаточности – применяют ИВЛ;
• Прекратить прием и введение всех жидкостей;
• Если уровень САД больше 90-100 мм рт. ст. – вводят в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг массы тела больного (100-200 мг) фуросемида. Указанную дозу фуросемида нужно вводить дозатором в течение 1 часа;
• При низком артериальном давлении используют в/в введение вазопрессоров. По мнению большинства авторов, допамин в настоящее время не является препаратом выбора. Чаще всего более безопасно использовать норэпинефрин (Норадреналин);
• При отсутствии достаточного эффекта на введение фуросемида (диурез < 100 мл/час) необходимо проведение гемодиализа или гемофильтрации;
• В качестве временной меры до начала гемодиализа – назначают внутривенную инфузию нитроглицерина. В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность кровопускания (200-400 мл). Забор осуществляют в стандартную систему для забора крови. Забранную кровь промаркировывают и сохраняют;
• Перикардит может приводить к выпоту в полость перикарда и развитию тампонады сердца. Если перикардит связан с острым повреждением почек, показано проведение гемодиализа, так как консервативная терапия в основном неэффективна.

Показан ли больному гемодиализ

Как правило, терапия ОПП начинается с консервативных мероприятий. Но в некоторых случаях – только экстренное проведение гемодиализа позволяет спасти больного.

Внимание! Если у докторов в ЛПУ нет достаточных диагностических (например, возможность определить электролиты крови) и лечебных возможностей (гемодиализ), рекомендуется сделать все, чтобы больной как можно быстрее попал туда, где эти возможности есть.

Показания к экстренному диализу

A. Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции (клиренс креатинина менее 20-25 мл/мин;

1.Симптомы, ассоциированные с уремией:

a. Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита. Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

b. Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки);

c. Перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампонады);

(показание к экстренному диализу);

d. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%).

2.Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

4.Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;

B. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови выше 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина менее 15-20 мл/мин.

К экстренным показаниям к гемодиализу следует отнести, ассоциируемые с ОПП, выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу

Кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.

Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует

Установите возможную причину и форму ОПП. Наиболее частыми причинами ОПП являются:

- Отравления различной этиологии, чаще – суррогаты алкоголя;

- Сахарный диабет;

- Гиповолемия любой этиологии (кровотечение, рвота, диарея, хирургические заболевания органов брюшной полости и т.д);

- Сепсис;

- Различные болезни сердца (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

- Гипоксия любого генеза;

- Длительная гипотензия любой этиологии;

- Ятрогении (использование декстранов, в/в рентгеноконтрастных средств, нефротоксичных антибиотиков и т.д.).

Внимание! Анурия чаще наблюдается при длительной гипотензии и полной обструкции мочевыводящих путей. Если такие причины обнаружить не удается, но есть анурия – чаще всего это связано с двухсторонней окклюзией почечных артерий (например, расслаивающая аневризма аорты) или некрозом кортикального слоя почек (отравления).

Выработать тактику лечения проще, если разделить ОПП на преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы.

Преренальная ОПП

Преренальная ОПП – функциональное расстройство, возникающее в результате нарушения кровоснабжения почек. Это самая частая причина ОПП – на ее долю приходится приблизительно 60% всех случаев.

Основные причины:

• Артериальная гипотония;
• Уменьшение ОЦК;
• Печеночная недостаточность;
• Сердечная недостаточность (тяжелая);
• Применение лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензиновых рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.

Лабораторные показатели

Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшением его экскреции с мочой. Содержание натрия в моче менее 20 ммоль/л при олигурии обычно говорит о преренальной патологии. Исследование осадка мочи – характерны гиалиновые или зернистые цилиндры. Другие показатели, характерные для этой формы ОПП, отражены в приведенной ниже Таблице.

Таблица. Изменения, характерные для преренального ОПП
показатели	преренальная олигурия
относительная плотность мочи	>1,015
мочевина моча/плазма	>20:1
креатинин моча/плазма	>40:1 или более, редко<10:1
натрий мочи	<15-20 ммоль/л