Эректильная дисфункция (импотенция)

Эректильная дисфункция - это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности в том случае, если эти расстройства наблюдаются, по крайней мере, в течение 3 мес. Старый термин «импотенция» в настоящее время применять не рекомендуют.

Эпидемиология. По данным ВОЗ, у каждого 10-го мужчины старше 21 года выявляются расстройства эрекции, а после 60 лет каждый 3-й мужчина вообще не способен выполнять половой акт. Около 35 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают от частичной или полной невозможности достижения эрекции.

Данные об эпидемиологии эректильной дисфункции подчас неполны и противоречивы, поскольку лишь 22,2 % опрошенных мужчин с эректильной дисфункцией обращаются за помощью к врачу.

Классификация. Выделяют психологическую (психогенную), органическую и смешанную эректильную дисфункцию. В 80 % наблюдений эректильной дисфункции имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний. По преимущественному нарушению сосудистых механизмов эрекции причины эректильной дисфункции подразделяют на артериальную и венокорпоральную недостаточность.

Этиология и патогенез. Эрекцию вызывают многие физические и психические стимулы, а ее непосредственный механизм - расширение ячеек кавернозных тел притекающей по артериям кровью. Эрекция, как правило, возникает при половом возбуждении, обусловленном психическими факторами и зависящем от уровня андрогенов в крови. Хотя при дефиците андрогенов самопроизвольные дневные и ночные эрекции отсутствуют, в ответ на эротические стимулы они сохраняются довольно долго. Таким образом, нормальная продукция андрогенов нужна для полового влечения, но не эрекции как таковой.

Половой член иннервируют симпатические, парасимпатические, соматические и чувствительные волокна. Последние идут в составе дорсального нерва полового члена и, далее, половых нервов в сегменты S_II-S_IV. В коже тела полового члена располагаются инкапсулированные нервные окончания, в коже головки - преимущественно свободные.

Парасимпатические волокна идут из сегментов S_II-S_IV в составе тазовых внутренностных нервов к нижнему подчревному (тазовому) сплетению.

Симпатические волокна идут из сегментов Th_XI-L_II (тела преганглионарных нейронов залегают в боковых рогах), проходят через паравертебральные ганглии, верхнее подчревное сплетение и подчревные нервы и далее вместе с парасимпатическими волокнами образуют нижнее подчревное сплетение. Эфферентные соматические волокна идут из сегментов S_II-S_IV и проходят в составе половых нервов к седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцам. Эти волокна совместно с постганглионарными симпатическими волокнами, иннервирующими гладкие мышцы придатка яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков и сфинктера мочевого пузыря обеспечивают ритмическое сокращение соответствующих структур во время эякуляции. От нижнего подчревного сплетения волокна вегетативных нервов достигают полового члена через нервы пещеристых тел полового члена, идущие по заднебоковой поверхности предстательной железы и проходящие через мышцы тазового дна по бокам от мочеиспускательного канала. Дистальнее перепончатой части мочеиспускательного канала одни волокна входят в губчатое тело, другие - в пещеристые тела вместе с конечными ветвями внутренней половой артерии и пещеристыми венами. Одна из причин эректильной дисфункции - повреждение нервов пещеристых тел полового члена при травме или операции.

Эректильный рефлекс замыкается в пределах спинного мозга, но на него оказывают выраженное влияние вышележащие центры. Эрекция возникает в ответ на разнообразные зрительные, слуховые, обонятельные стимулы, а также при эротических фантазиях. При этом импульсация от коры головного мозга, таламуса, обонятельного мозга и лимбической системы поступает в преоптическое поле гипоталамуса и переднюю гипоталамическую область. Другие отделы головного мозга, например миндалевидное тело, угнетают половую функцию.

Эрекция возникает в результате изменений кровообращения в половом члене, регулируемых парасимпатическими нервами. В отсутствие эрекции артерии, артериолы и ячейки пещеристых тел сужены благодаря сокращению гладких мышц их стенок под действием симпатических нервов. Венозная кровь свободно оттекает через венулы, расположенные между ячейками пещеристых тел и окружающей эти тела плотной белочной оболочкой.

Эрекция начинается, когда под действием парасимпатических нервов расслабляются гладкие мышцы ячеек пещеристых тел; в результате эти ячейки расширяются, сопротивление в них падает и усиливается приток артериальной крови через ветви внутренних половых артерий. При этом венулы сдавливаются между расширенными ячейками пещеристых тел и внутренней поверхностью белочной оболочки, и отток венозной крови блокируется. Повышение давления в пещеристых телах приводит к увеличению и уплотнению полового члена. Недостаточное заполнение ячеек пещеристых тел приводит к ослаблению эрекции.

Медиатором парасимпатических волокон, вызывающих расслабление ячеек пещеристых тел, служит окись азота (NO). Пока неизвестно, какую роль играет NO, высвобождаемая эндотелием сосудов под действием ацетилхолина. Электростимуляция полосок пещеристых тел in vitro (с эндотелием или без него) вызывает расслабление ячеек пещеристых тел за счет высвобождения медиаторов из нервных окончаний, причем этот эффект не устраняется адрено- и холиноблокаторами, но снимается ингибиторами синтеза NO и ГМФ, а также веществами, нейтрализующими NO.

Эмиссию (выделение спермы в мочеиспускательный канал) и эякуляцию регулирует симпатическая нервная система. Эмиссия происходит вследствие сокращения гладких мышц придатка яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы, возникающего при стимуляции a-адренорецепторов. В результате сперма поступает в простатическую часть мочеиспускательного канала. Одновременно сокращается шейка мочевого пузыря, что предотвращает затекание спермы в мочевой пузырь (ретроградную эякуляцию). Эякуляция происходит при сокращении мышц тазового дна - луковично-губчатой и седалищно-пещеристой.

Оргазм - это сладострастное ощущение, возникающее при ритмическом сокращении мышц тазового дна. Оргазм может возникать без эрекции и эякуляции и при ретроградной эякуляции.

Предполагается, что при детумесценции (спаде эрекции после оргазма и эякуляции) тонус ячеек пещеристых тел повышается за счет сокращения гладких мышц (возможно, вследствие стимуляции адренорецепторов), в результате которого уменьшается кровенаполнение полового члена. За оргазмом следует рефрактерный период, длительность которого зависит от возраста, физического и психического состояния. В этот период эрекция и эякуляция невозможны.

Собственно эректильную дисфункцию вызывают эндокринные, неврологические и сосудистые заболевания, болезни полового члена, употребление ряда лекарственных средств и наркотиков, а также смешанные причины.

Тестикулярная недостаточность со снижением уровня тестостерона в сыворотке крови встречается редко, однако ее диагностика и лечение трудностей не представляют. При уровне тестостерона на нижней границе нормы половая функция не страдает. Эректильная дисфункция может развиться на фоне гиперпролактинемии (при опухолях гипофиза) за счет подавления продукции гонадолиберина и снижения уровня гонадотропных гормонов и тестостерона. Снижение полового влечения и потенции отмечается при болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме, синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфелтера, атрофической миотонии. В целом же эндокринные расстройства - редкая причина эректильной дисфункции.

Эректильную дисфункцию вызывают многие лекарственные препараты: гипотензивные средства (особенно симпатолитики и ß-адреноблокаторы), Н₂-блокаторы, ингибиторы МАО, финастерид, нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, нортриптилин).

Курение может нарушать половую функцию из-за сосудосуживающего действия компонентов табачного дыма.

Болезни полового члена - приапизм, травма, болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) - вызывают эректильную дисфункцию из-за фиброза ячеек и пещеристых тел, окклюзии глубокой артерии полового члена и нейрогенных нарушений.

Эректильная дисфункция возникает при различных нервных болезнях: поражении переднего отдела теменной доли, спинного мозга (в том числе нарушениях чувствительности, например, при спинной сухотке), повреждении парасимпатических волокон (например, во время операций на органах таза).

Эректильная дисфункция возникает у 50-75 % мужчин, больных сахарным диабетом, и может быть первым симптомом диабетической полинейропатии. Эректильная дисфункция при сахарном диабете усугубляет и поражение сосудов. Артериогенная эректильная дисфункция возникает при атеросклеротической окклюзии бифуркации аорты (синдром Лериша) и ее ветвей (внутренних подвздошных, половых, глубокой артерии полового члена). Функция ячеек пещеристых тел страдает и при атеросклерозе без выраженной артериальной недостаточности. Еще одна причина эректильной дисфункции - облучение области таза, что тоже объясняется поражением сосудов.

Артериальная гипертония может вызывать эректильную дисфункцию независимо от наличия атеросклероза. Распространенность эректильной дисфункции среди больных с артериальной гипертонией составляет 46%. Артериальная гипертензия способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани.

Приапизм - это стойкая болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового сношения. В отличие от нормальной эрекции у больных с приапизмом отсутствует набухание головки полового члена. Приапизм бывает идиопатическим либо вторичным при серповидноклеточной анемии, хроническом гранулоцитарном лейкозе, повреждении спинного мозга и после введения вазодилататоров (например, алпростадила) в половой член. Возможные причины - свертывание крови в ячейках пещеристых тел или нарушение детумесценции. В отсутствие лечения приапизм быстро завершается фиброзом полового члена и эректильной дисфункции. На ранних стадиях излечения иногда удается добиться с помощью аспирации крови и промывания пещеристых тел с последующим введением вазоконстрикторов. При безуспешности консервативных методов прибегают к шунтирующим операциям. Если приапизм возникает на фоне серповидноклеточной анемии, предпочтительны консервативные меры - переливание крови, ингаляции кислорода и промывание пещеристых тел.

Симптоматика. Несмотря на то что психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенных обстоятельствах она все же возможна. Больной может сообщить, что полноценная эрекция возникает у него только с определенным партнером либо только по утрам или при мастурбации. В первую очередь нужно выяснить, что лежит в основе нарушений - психические или органические заболевания. Часто это удается сделать уже по данным анамнеза. У мужчин с психогенной эректильной дисфункцией (за исключением случаев тяжелой депрессии) часто сохраняется ночная и утренняя эрекция. Ночная эрекция во сне наблюдается во всех возрастных группах - от раннего детства до глубокой старости. Она возникает в фазе быстрого сна и за ночь в сумме длится около 1,5 ч. Если у больного с жалобами на эректильную дисфункцию имеются утренние или ночные эрекции, то эфферентные нервы и сосуды, участвующие в эрекции, не затронуты и нарушения, скорее всего, носят психогенный характер. Углубленное обследование в таких случаях, как правило, не требуется.

Диагностическая ценность анамнестических данных у пациентов с эректильной дисфункцией