Варикоцеле

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика: гроздевидного сплетения (plexus pampiniformis) и внутренней семенной (яичковой) вены (v. spermatica interna). Варикоцеле встречается у 10-20% мужчин. Среди мальчиков школьного возраста частота заболевания составляет от 2 до 10 %, у мужчин призывного возраста - от 2,5 до 20 %. Варикозное расширение вен семенного канатика может негативно сказываться на фертильности мужчины. Так, по данным анализа эякулята признаки нарушения сперматогенеза при варикоцеле наблюдаются у 20-70 % пациентов, а среди страдающих бесплодием частота выявления варикоцеле достигает 50 %. Установлена зависимость степени нарушений сперматогенеза от продолжительности варикоцеле.

Классификация, этиопатогенез. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле.

Возникновение идиопатического варикоцеле связано с венозной гипертензией в системе почечной вены, что, как правило, обусловлено анатомическими особенностями. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение. Причиной высокого давления могут быть длительное напряжение мышц передней брюшной стенки, приводящее к повышению внутрибрюшного давления, что затрудняет отток крови в нижнюю полую вену; длительное нахождение в вертикальном положении; ущемление левой почетной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном «пинцете» и др.

Симптоматическое варикоцеле является признаком компрессии или обструкции нижней полой и/или яичковой вены. Причиной компрессии чаще всего являются опухоль почки, опухоль, гематома или воспалительный процесс в забрюшинном пространстве, обструкции - опухолевый или любой другой тромб.

Левостороннее варикоцеле в подавляющем большинстве случаев идиопатическое, встречается в 80-98 % наблюдений. Правостороннее и двустороннее варикоцеле имеет место значительно реже и чаще бывает симптоматическим.

Классификация варикоцеле по стадиям на сегодняшний день не имеет большого клинического значения, так как не установлено корреляции между степенью выраженности расширения вен, клинической симптоматикой и выраженностью нарушений сперматогенеза. Тяжесть этого состояния определяется не столько выраженностью варикоза вен семенного канатика, сколько выявляемыми нарушениями сперматогенеза.

Симптоматика. Большинство больных не предъявляют жалоб, в особенности на этапах доклинического формирования болезни. В дальнейшем они отмечают опущение и увеличение левой половины мошонки, умеренную боль тянущего характера в яичке, мошонке, в паху на стороне поражения. Боль нередко усиливается при ходьбе и физической нагрузке. Нередко больные отмечают на увеличение левой половины мошонки при принятии теплой ванны и увеличение извитости вен в виде червеобразного комка. В далеко зашедших стадиях болезни боль может носить постоянный характер, яичко уменьшается в размерах. Главная жалоба при обращении к врачу - невозможность зачать ребенка.

Диагностика. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на давность и обстоятельства возникновения варикоцеле.

При осмотре обращают внимание на сторону поражения, выявляют расширение вен гроздевидного сплетения. Пальпаторно определяется клубок мягких, червеобразных, расширенных вен гроздевидного сплетения, яичко на стороне варикоцеле может быть дряблым и уменьшенным в размерах. Пальпацию проводят в положении лежа и, обязательно, стоя, а также при пробе Вальсальвы. Отсутствие расширенных вен в правой половине мошонки в ортостазе при натуживании свидетельствует о левостороннем и, скорее всего, идиопатическом варикоцеле. При сохранении расширения вен в положении лежа при правостороннем или двустороннем варикоцеле следует заподозрить симптоматическое варикоцеле.

Лабораторная диагностика включает в себя анализ эякулята - спермограмму. Наиболее часто выявляют снижение количества (олигоспермия) и двигательной активности (астенозооспермия) сперматозоидов.

В последнее время для диагностики субклинических форм варикоцеле используется цветная эходопплерография, позволяющая выявлять заболевание на стадии, когда нарушения гемодинамики в яичковой вене уже есть, а внешних проявлений в виде варикозно расширенных вен еще нет.

Для исключения симптоматического характера варикоцеле обязательно проведение УЗИ почек и забрюшинного пространства. С целью исключения объемных образований и тромбоза сосудов проводится КТ или МРТ.

Лечение. Лечение симптоматического варикоцеле заключается в терапии основного заболевания.

При выявлении идиопатического варикоцеле следует прибегать к хирургическому лечению. Консервативные мероприятия (ограничение физической нагрузки, ограничение длительного стояния, исключение длительного напряжения передней брюшной стенки), как правило, бывают малоэффективными, а риск развития бесплодия не позволяет использовать выжидательную тактику.

Перевязку и иссечение вен семенного канатика можно выполнять у входа в паховый канал (субингвинальный доступ), непосредственно в паховом канале (ингвинальный доступ) либо при выходе из пахового канала (ретроперитонеальный доступ). В последние годы, благодаря низкому проценту рецидивов и осложнений, широкое распространение получили лапароскопические и микрохирургические операции лигирования варикозно расширенных вен, а также рентгеноэндоваскулярная окклюзия яичковой вены при варикоцеле.