Уретрит

Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала. Относится к заболеваниям, передающимся половым путем. Заболевание, как правило, встречается у лиц молодого возраста, живущих активной половой жизнью. У женщин симптомы уретрита чрезвычайно сложно, если не невозможно, отличить от симтомов цистита, а уретрит в чистом виде (без сопутствующего воспалительного процесса в половых органах) встречается крайне редко.

Уретрит подразделяется на гонококковый и негонококковый.

Гонококковый уретрит (гонорея)

Эпидемиология. По международной статистике, гонорея остается одним из самых часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем. В большинстве случаев заболевание передается при половом контакте, хотя возможен и бытовой путь заражения. Для мужчин риск заражения после единственного полового акта составляет 17%, повышаясь прямо пропорционально количеству контактов с зараженной партнершей. Гонококки могут передаваться не только при вагинальном, но и при оральном и анальном половых контактах. По данным разных авторов, у 30-45 % больных гонореей выявляются хламидии (Chlamydia trachomatis).

Этиология. Гонококковый уретрит вызывается внутриклеточными грамотрицательными диплококками - Neisseria gonorrhoeae.

Инкубационный период составляет 3-10 дней с момента заражения (контакта), но встречается как более короткий, так и более продолжительный инкубационный период, например: некоторые штаммы N. gonorrhoeae приводят к развитию заболевания уже через 12 ч, в то время как при других штаммах уретрит развивается только через З мес.

Симптоматика. Пациент предъявляет жалобы на гнойное отделяемое из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание. До 50 % случаев уретрита может протекать бессимптомно, в том числе и при смешанной инфекции.

Диагностика. Осмотр пациента должен проводиться не ранее чем через 1 ч (в идеале - через 4 ч) после последнего мочеиспускания. При осмотре наружных половых органов, как правило, отмечается покраснение и слипание наружного отверстия уретры, гнойные выделения желтого или белого цвета, которые появляются самостоятельно или при сдавлении мочеиспускательного канала. Должны также быть исследованы крайняя плоть, органы мошонки (эпидидимит?), предстательная железа (простатит?), прямая кишка (проктит?) и паховые лимфатические узлы (лимфаденопатия?).

Диагноз гонореи устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, жалоб на гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурию, положительного мазка по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков и более 4 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения) и/или положительных результатов посева. Для исследования по Граму и посева мазок берется из уретры (а при наличии соответствующего анамнеза - из прямой кишки и глотки) не ранее чем через 1 ч (в идеале - через 4 ч) после мочеиспускания. Информативность исследования по Граму может быть чрезвычайно высокой, достигая 99% специфичности и 95% чувствительности. Посев производится сразу же после забора материала на среду Тайера-Мартина или среду New York City. Высокоинформативной методикой выявления антигенов гонококков является исследование мазка с использованием ПЦР, которое сегодня рекомендуется проводить в следующих случаях:

1. при диагностике гонококкового цервицита у женщин;
2. при диагностике гонококкового проктита у гомосексуальных мужчин;
3. при ситуациях, требующих длительной транспортировки образца до питательной среды.

Лечение. Изначально лечение гонококкового уретрита проводилось посредством прямого введения (инстилляций) антисептиков в уретру. В середине 1930-х гг. стали с успехом использоваться таблетированные сульфаниламиды, к которым довольно быстро развилась устойчивость. В 1940-е гг. пенициллин стал препаратом выбора, однако доза препарата, необходимая для излечения, с тех пор постепенно росла, а в 1976 г. у некоторых штаммов гонококка появилась пенициллазопродуцирующая плазмида, в результате чего они стали полностью резистентны к пенициллину.

В настоящее время для лечения неосложненной гонореи рекомендовано использование цефтриаксона 250 мг внутримышечно - разовая инъекция, с последующим приемом таблетированного доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (для лечения сопутствующего у 30 % больных хламидиоза).

В качестве альтернативы цефтриаксону может быть назначен разовый прием таблетированного спектиномицина 2 г.

Лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и независимо от результатов их обследования.

Осложнения. Гонорейный уретрит может осложниться эпидидимитом, простатитом, везикулитом (воспаление семенных пузырьков), а впоследствии (обычно через несколько лет, а чаще - десятков лет) - стриктурой уретры.

Профилактика. Основным способом профилактики является барьерный - использование презервативов.

Негонококковый уретрит

Эпидемиология. Заболеваемость негонококковым уретритом в последние десятилетия неуклонно растет. Так, уже в 1972 г. она превысила заболеваемость гонореей. Заболевание чаще встречается у мужчин молодого возраста. Социально-экономический статус у них, как правило, выше, чем у больных гонококковым уретритом. У гомосексуалистов негонококковый уретрит встречается реже, чем гонококковый.

Этиология. Негонококковый уретрит считается полиэтиологичным заболеванием и может быть вызван различными возбудителями. Наиболее часто выявляемым и потенциально опасным этиотропным агентом является Chlamydia trachomatis, являющаяся причиной негонококкового уретрита у 30-50 % больных.

Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, выявляемая у 20-50 % пациентов, реже - Mycoplasma hominis или Trichomonas vaginalis.

У 20-30 % больных причину негонококкового уретрита установить не удается. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или другими микроорганизмами.

Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1-5 недель с момента полового контакта, но зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период.

Симптоматика. Жалобы на выделения (чаще - слизистые, умеренные, реже - обильные, гнойные) из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание.

Диагностика. Физикальное обследование аналогично таковому при гонококковом уретрите.

Диагноз негонококкового уретрита устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, соответствующих жалоб, отсутствия гонококков и наличия признаков уретрита при исследовании мазка по Граму (более 4 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения, х 1000) и/или при выявлении более 15 лейкоцитов при исследовании осадка (х400) первой порции мочи. При возможности должен производится посев соскоба на специальные среды (куриных эмбрионов) с целью выявления Chlamydia trachomatis. В настоящее время разработаны и используются различные некультуральные методы диагностики Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum: метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный метод (специфичность - 98 %, чувствительность - 81 %) и метод ПЦР. Эти методы позволяют получить результат в течение 24 ч.

Лечение. Терапия негонококкового уретрита назначается, исходя из чувствительности Chamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum - микроорганизмов, наиболее часто его вызывающих.

Лечение должно проводиться таблетированными антибактериальными препаратами. Инъекционная терапия при негонококковых уретритах нецелесообразна, а проведение каких-либо инстилляций в уретру (как при негонококковых, так и при гонококковых уретритах) даже противопоказано в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса.

Рекомендуются следующие терапевтические режимы:

• доксициклин - 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней или
• азитромицин - 1 г per os однократный прием.

При трихомонадном уретрите рекомендуется назначение метронидазола per os: либо однократный прием 2 г, либо в течение 7 дней по 500 мг 2 раза в день.

Аналогично гонококковому уретриту лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и независимо от результатов их обследования.

При негонококковом уретрите установить этиотропный агент зачастую не представляется возможным, в связи с чем признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20-40 % пациентов, что требует проведения дополнительного лечения антибиотиками других групп.

Осложнения. Синдром Рейтера - редкое осложнение хламидийного уретрита, проявляющееся артритом, конъюнктивитом, баланитом и/или бленорейной кератодермией (классическая триада - уретрит + конъюнктивит + артрит, хотя могут встречаться и другие сочетания).

Профилактика. Аналогично гонококковому уретриту основным способом профилактики негонококкового уретрита является барьерный - использование презервативов.

Возможные последствия заражения женщины инфекциями, вызывающими уретрит у мужчин:

• воспалительные заболевания половых органов - сальпингит, сальпингоофорит;
• бесплодие;
• внематочная беременность;
• хроническая абдоминальная боль.