Рак предстательной железы

Рак предстательной железыобычно возникает у мужчин старше 50-60 лет. У лиц молодого возраста он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли. Вероятность обнаружения рака предстательной железы у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 лет - 1:6 (15,6 %). В целом около 3 % мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы.

В структуре онкологических заболеваний ряда стран рак предстательной железы занимает 2-3-е место, а в США вышел на 1-е место. В Великобритании рак предстательной железы занимает 2-е место среди всех онкозаболеваний у мужчин. Рак предстательной железы занимает 2-е место после меланомы кожи, значительно превосходя злокачественные заболевания легкого и желудка.

Этиология. Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы выделяют генетическую предрасположенность, прогрессирующую гиперплазию предстательной железы и влияние канцерогенных факторов. Отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, чем это обусловлено: характером питания, национальной культурой, образом жизни или чем-то иным. Имеются данные, что прием пищи, насыщенной животными жирами и богатой калориями, способствует развитию и прогрессированию рака предстательной железы. Самый высокий риск развития этого заболевания у мужчин, которые потребляют в большом количестве молоко, сыр, яйца и мясо. Гораздо реже болеют вегетарианцы. Отмечено ингибирующее влияние соевой и рисовой диеты, а также регулярный длительный прием витамина Е (а-токоферола). Низкое содержание некоторых микроэлементов (селен, цинк) повышает риск заболевания рака предстательной железы.

Патогенез заболевания во многом определяется функцией половых желез и концентрацией мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови. Однако половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы. Андрогены являются стимуляторами роста, развития и функциональной активности железы в норме. С возрастом у мужчин в предстательной железе увеличивается выработка фермента 5-а-редуктазы, отвечающего за перевод тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к нарастанию уровня последнего в тканях железы. Дигидротестостерон в свою очередь индуцирует в простатических клетках синтез инсулиноподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки предстательной железы, усиливая в них синтез РНК белков. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов. С открытием гена НРС 1 (наследственный рак предстательной железы 1) на хромосоме 1 доказана предрасположенность человека, носящего этот ген, к раку предстательной железы.

В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия - плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.

Рак наиболее часто (90 %) развивается из периферических отделов предстательной железы, в то время как гиперплазия - из центральной и транзиторной зон. В 5-25 % случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы.

Классификация. В основу современной клинической классификации Международного агентства злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия: величина первичной опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), появление отдаленных метастазов (М).

Классификация рака предстательной железы по системе TNM.

Т - первичная опухоль

• Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т₀ - первичная опухоль не определяется.
• Т₁ - опухоль клинически не проявляется, не определяется, не пальпируется.
• Т_1а - случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет не более 5 % резецированной ткани.
• Т_1Ь - случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет более 5 % резецированной ткани.
• Т_1с - опухоль обнаружена при игловой биопсии при повышении уровня простатспецифического антигена.
• Т₂ - опухоль ограничена предстательной железой. Опухоль в одной или двух долях (при биопсии), но не пальпируемая и клинически не выявляемая, классифицируется как Т_1с.
• Т_2а - опухоль поражает одну долю.
• Т_2Ь - опухоль в обеих долях предстательной железы.
• Т₃ - опухоль прорастает капсулу предстательной железы. Опухоль, прорастающая в верхушку предстательной железы или в простатическую капсулу, но не за ее пределы, классифицируется как Т₂.
• Т_3а - экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее).
• Т_3b - опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба).
• Т₄ - опухоль фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семенных пузырьков; шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m. levator ani и/или стенку таза.

Регионарные лимфатические узлы

• N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
• лимфатических узлов.
• N₀ - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
• N₁ - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

• М_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М₀ - нет признаков отдаленных метастазов.
• М₁ - имеются отдаленные метастазы.
• М_1а - в нерегионарных лимфатических узлах.
• М_1Ь - в костях.
• М_1с - другие локализации.

G- гистологическая дифференцировка опухолевых клеток

• G_x- степень дифференцировки не может быть установлена.
• G₁ - высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия.
• G₂ - средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия.
• G_3-4 - степень дифференцировки или недифференцированные опухоли, выраженная анаплазия.

Метастазы при раке предстательной железы распространяются гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфатические узлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). Регионарными являются тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза, и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. имеет более злокачественный характер.

Симптоматика. Клиническая картина рака предстательной железы зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространенный и генерализованный рак предстательной железы. К локализованному раку предстательной железы относят I (_T1а-сN₀M₀) и II (Т_2а,bN₀M₀) стадии опухолевого процесса, т. е. опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без ее инвазии и без регионарных и отдаленных метастазов. Местнораспространенный рак предстательной железы включает III стадию (T_3a-bN₀M₀). Для генерализованного процесса характерно наличие регионарных или отдаленных метастазов. Такое деление диктует четкий выбор оптимального способа лечения среди существующих многочисленных методов терапии. Задачей диагностики после верификации является определение больного в одну из этих трех групп. На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб. На более поздних симптомокомплекс рака предстательной железы связан с двумя основными проявлениями болезни: симптомами обструкции нижних мочевых путей (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т. д.) и симптомами, вызванными распространением опухоли (гематурия, боль). Симптомы обструкции нижних мочевых путей при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это также связано с тем, что у большинства больных в возрасте 60 лет и старше имеет место сопутствующая гиперплазия предстательной железы. Поэтому при обследовании больных аденомой предстальной железы всегда следует исключать рак предстательной железы. Местнораспространенный рак предстательной железы может прорастать устья мочеточников, что проявляется одно- или двусторонним уретерогидронефрозом, пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью (таким пациентом показана чрескожная нефростомия). Гематурия отмечается в IV стадии заболевания (Т₄) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях рак предстательной железы может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать ее просвет. Тогда заболевание будет проявляться запором, тенезмами, кровотечениями, вплоть до толстокишечной непроходимости. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями. Появление отдаленных метастазов меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу, - это боль, которая появляется при метастазах в костях. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боль может быть проводниковой из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боль имеет тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических переломах.

Диагностика. Для выявления рака предстательной железы. на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики рака предстательной железы являются: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы и пальцевое ректальное исследование. Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие рака предстательной железы., возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования - биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики рака предстательной железы, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно, и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли.

Простатспецифический антиген - наиболее ценный опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. ПСА - это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы. Нормальный уровень простатспецифического антигена в крови здоровых мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. При раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Причинами повышения уровня ПСА помимо рака могут быть доброкачественная гиперплазия, простатит, ишемия или инфаркт предстательной железы, эякуляция или пальцевое ректальное исследование железы накануне исследования. Несмотря на то что повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно проявлять онкологическую настороженность и исключить рак предстательной железы методом биопсии. Клиническая ценность ПСА значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе.