Аденома предстательной железы

В конце 4-го десятилетия жизни мужчины в предстательной железы возникают микрофокусы гиперплазии стромальных клеток, которые постепенно разрастаются и сливаются вместе, формируя «доброкачественную опухоль». Медленно увеличиваясь размерах, она начинает сдавливать и оттеснять мочеиспускательный канал кпереди, а ткань истинной предстательной железы кнаружи.

Между разрастающейся гиперплазированной и истинной тканью предстательной железы формируется соединительнотканная фиброзная граница - так называемая хирургическая капсула. В случае, когда гиперплазия предстательной железы достигает значительного объема, она практически полностью замещает истинную ткань предстательной железы, оставляя лишь ее сдавленную полоску на периферии железы.

Эпидемиологические исследования показали, что гиперплазия предстательной железы - одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте около 50 лет оно имеет место у 50 % мужчин, старше 60 - у 60 %, старше 70 лет аденома предстательной железы диагностируется в 70-80 % случаев.

Этиология и патогенез. Среди факторов риска развития заболевания достоверно доказанными являются пожилой возраст и наличие функционирующих яичек. Их удаление в силу тех или иных причин приводит к недоразвитию предстательной железы или обратному развитию гиперплазированной предстательной железы.

В патогенезе гиперплазии предстательной железы наиболее доказана важнейшая роль усиления метаболизма андрогенов в клетках предстательной железы. Повышение активности 5-а-редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5-а-дигидротестостерон. Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток предстательной железы, определяет активизацию функционирования тканевых факторов роста (фибробластического, инсулиноподобного, трансформирующего А они, в свою очередь, и стимулируют пролиферацию стромальных клеток предстательной железы, приводя к развитию ее гиперплазии.

Что лежит в основе повышения активности 5-а-редуктазы, достоверно пока неизвестно. Но, считают, что это обусловлено усилением воздействия эстрогенов, относительное содержание которых по мере старения мужчины возрастает.

Важное значение в развитии гиперплазии предстательной железы в последнее время уделяют генетическим и наследственным факторам. Их роль в патогенезе заболевания, особенно у пациентов относительно молодого возраста, активно изучается.

Интересным, с точки зрения профилактики развития гиперплазии предстательной железы, является значение питания мужского населения. Благоприятное влияние сои и соевых продуктов, витаминов Е и А, ликопенов, содержащихся в томатах, бета-ситостеринов тыкв и кабачков, зеленого чая доказывается достоверно меньшей заболеваемостью гиперплазией предстательной железы в странах Юго-Восточной Азии по сравнению со странами Европы и США.

Естественное развитие гиперплазии предстательной железы. Осложнения заболевания. У 80-90 % мужчин гиперплазия предстательной железы подвержена прогрессирующему росту, и лишь у 10-20 % она остается в стабильном состоянии. Прогресс заболевания постепенно приводит к появлению симптомов. Их возникновение обусловлено как развитием патологического процесса, так и присоединением различных осложнений.

Одним из первых возникает инфравезикальная обструкция, т. е. обструкция ниже мочевого пузыря. Разрастание гиперплазированной ткани предстательной железы приводит к механическому сдавлению мочеиспускательного канала - механический компонент инфравезикальной обструкции. Кроме того, развитие гиперплазии способствует увеличению количества и функциональной активности а_1А-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Стимуляция а_1А-адренорецепторов лежит в основе стойкого спазма гладкой мускулатуры этих органов, их сокращение - в основе динамического компонента инфравезикальной обструкции. Развитие инфравезикальной обструкции приводит к нарушению мочеиспускания.

В большинстве случаев гиперплазия предстательной железы - постоянно прогрессирующее и отнюдь не безобидное заболевание, которое может приводить к развитию тяжелых осложнений и даже смерти пациента. Своевременная диагностика и оказание адекватного лечения позволяют предотвратить их возникновение.

Диагностика

Физикальное обследование. Характерных симптомов гиперплазии предстательной железы не существует. Любой патологический процесс, приводящий к инфравезикальной обструкции (рак предстательной железы, склероз или рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала и даже, фимоз), может вызывать жалобы сходные с симптомами у больных гиперплазией предстательной железы.

Симптомы при гиперплазии предстательной железы разделяют на две группы: обструктивные - затрудненное, вялой струей, с натуживанием мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и ирритативные - учащенные позывы на мочеиспускание в дневное (поллакиурия) и ночное (никтурия) время, императивные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться неудержанием мочи.

Осмотр пациента может не дать никакой специфической информации. Лишь при крайнем переполнении мочевого пузыря, он может определяться в виде выбухания (globus urinaricus) над лоном. Перкуссия и пальпация внизу живота при наличии значительного количества остаточной мочи может позволить диагностировать неопорожненный мочевой пузырь.

В диагностике гиперплазии предстательной железы и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями предстательной железы обязательно необходимо проводить пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

При пальпации оценивают:

1. Размер предстательной железы. Нормальная предстательная железа имеет размер грецкого ореха или каштана. При гиперплазии и раке предстательной железы она увеличена. Предстательная железа может быть также несколько увеличена при развитии в ней гнойно-воспалительного процесса (простатит, абсцесс).
2. Поверхность предстательной железы. Пальпаторно при различных заболеваниях поверхность предстательной железы гладкая и лишь при раке бугристая.
3. Консистенцию предстательной железы. При гиперплазии предстательная железа имеет однородную, плотноэластиче-скую консистенцию; при раке - неоднородную, с участками деревянистой, каменистой, хрящевидной плотности.
4. Болезненность предстательной железы. Обычно при гиперплазии и раке предстательной железы пальпация безболезненна. Наличие отчетливой болезненности предстательной железы в большинстве случаев является признаком гнойно-воспалительного процесса.
5. Подвижность слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой. При развитии раковой инфильтрации параректальной клетчатки подвижность слизистой прямой кишки относительно предстательной железы ограничивается или исчезает. Семенные пузырьки пальпируют в положении больного на корточках, что позволяет сделать их доступными для пальпации при развитии в них патологического процесса.

Пальцевое ректальное исследование позволяет лишь ориентировочно диагностировать гиперплазию предстательной железы.

Для прогноза течения заболевания и выбора адекватного лечения больного необходимо объективно оценить истинный размер гиперплазированной предстательной железы, направление ее роста, наличие осложнений, количество остаточной мочи, выраженность нарушения мочеиспускания. Для этого проводят трансабдоминальное и трансректальное УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, а с целью оценки нарушений мочеиспускания - урофлоуметрию.

Для выполнения трансабдоминальной ультрасонографии предстательной железы и мочевого пузыря мочевой пузырь должен быть наполнен. Исследование выполняется в положении больного на спине. Датчик устанавливается над мочевым пузырем и через него сканируется предстательная железа. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет определить размер гиперплазированной предстательной железы и направление ее роста. Размеры предстательной железы более 3,8-4,0 см или ее объем более 20-25 см³ считается увеличенным.

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование мочевого пузыря дает возможность оценить гипертрофию его стенки, что подтверждает наличие инфравезикальной обструкции, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, а после мочеиспускания - определить количество остаточной мочи.

Количество остаточной мочи, т. е. мочи,оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, может косвенно указывать на выраженность нарушения функций мочевых путей. Согласно классификации Guyon, при I стадии (компенсации) гиперплазии предстательной железы наличие остаточной мочи составляет не более 50 мл, при II стадии (субкомпенсации) - более 50 мл, а для III стадии (декомпенсации) характерно развитие хронической почечной недостаточности и парадоксальной ишурии. Парадоксальная ишурия - это состояние хронически перерастянутого мочевого пузыря, который не может сократиться для полного или даже частичного опорожнения, а раскрытая шейка пузыря не в силах удерживать мочу, и она по каплям выделяется из мочеиспускательного канала.

В настоящее время классификация течения гиперплазии предстательной железы по Guyon не имеет определяющего значения в выборе лечебной тактики. Однако значительное количество остаточной мочи (100-150 мл), безусловно, является важным негативным прогностическим признаком течения заболевания.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы можно выполнить и при опорожненном мочевом пузыре. Ультрасонография с применением датчика вводимого в прямую кишку позволяет более точно оценить размер и изучить структуру предстательной железы.

Внутрипузырное направление роста гиперплазированной предстательной железы или ее развитие за счет средней доли является неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания.

У этих больных вероятность выраженных нарушений мочеиспускания и риск оперативного вмешательства по поводу гиперплазии предстательной железы заметно выше.

В случае необходимости при трансректальном сканировании можно использовать режим цветного допплеровского картирования для оценки нарушений кровообращения в ткани предстательной железы. Это особенно важно в диагностировании подозрительных на рак предстательной железы гипоэхогенных и гиперваскуляризованных участков в периферической зоне железы.

Ультразвуковое исследование почек, чашечно-лоханочных систем и мочеточников позволяет диагностировать патологические изменения этих органов у больных гиперплазией предстательной железы.

Применение рентгенологического исследования (экскреторной урографии, нисходящей или восходящей цистографии, микционной или ретроградной уретрографии) в настоящее время ограничено.

Среди лабораторных показателей нет характерных для гиперплазии предстательной железы. Важна оценка уровня содержания простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови, который является маркером рака предстательной железы. Повышение уровня ПСА более 4 нг/мл является весьма подозрительным в отношении возможного злокачественного поражения предстательной железы. В этой ситуации показана биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем с целью подтверждения или исключения рака.

Определение креатинина сыворотки крови является тестом, при повышении которого можно предположить наличие хронической почечной недостаточности. Развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности требует незамедлительного восстановления нарушенного оттока мочи из мочевых путей.

Цистоскопия не применяется для диагностики гиперплазии предстательной железы. Однако эндоскопическое исследование обязательно показано при гематурии для исключения наличия сочетанной опухоли мочевого пузыря или уретры. При гиперплазии предстательной железы макрогематурия может возникать из варикозно расширенных вен слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. Гиперплазированная предстательная железа определяется в виде долей, покрытых слизистой оболочкой мочеиспускательного канала, вдающихся в его просвет и вызывающих сдавление и деформацию уретры.