Нефроптоз

Нефроптоз (опущение почки) - патологическое состояние, характеризующееся повышенной подвижностью органа, в результате чего почка смещается из своего ложа. Нормальная подвижность почки составляет 1-2 см, при форсированном дыхании, натуживании - 3-5 см, т.е. не должна превышать длину тела одного позвонка. Превышение этих параметров принято рассматривать как патологическую подвижность. В норме правая почка находится ниже левой на 2 см, лишь в 5,5% левая почка оказывается ниже правой. У детей почки расположены ниже, чем у взрослых, и принимают обычное положение к 8-10 годам.

Заболевание чаще наблюдается у женщин (соотношение женщин и мужчин 10:1) и, как правило, справа.

Классификация. Принято выделять три стадии нефроптоза. В I стадии на вдохе можно прощупать нижний сегмент почки, который на выдохе уходит в подреберье. Во II стадии в вертикальном положении пальпируется вся почка, но в горизонтальном положении вновь возвращается в подреберье. В III стадии при пальпации живота пальпируется вся почка, которая легко смещается. Помимо опущения почка совершает также ротационные движения. Это важный компонент формирования клинической картины нефроптоза, поскольку возникают нарушения почечного кровотока, а также расстройства уродинамики верхних мочевых путей с формированием дилатации чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Возникновение нефроптоза связывают с патогенетическими факторами, приводящими к изменениям связочного аппарата почки. К структурам, формирующим фиксирующий аппарат почки, относят: брюшинные связки, почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами брюшной стенки и поясницы, собственный фасциальный и жировой аппарат. Определенное значение в фиксации почки имеет жировая капсула, уменьшение которой может приводить к гипермобильности почки. Правильное положение почки поддерживается также сосудами почечной ножки.

Многие авторы считают одной из основных причин формирования нефроптоза слабость соединительной ткани и, как следствие, связочного аппарата. Зачастую эти больные помимо нефроптоза имеют гипермобильность суставов, близорукость, висцероптоз и др. Необходимо отметить, что одна только гипермобильность почки без клинической симптоматики не является заболеванием.

Симптоматика. Умеренно выраженный нефроптоз, не сопровождающийся нарушениями уро- и гемодинамики, протекает практически бессимптомно. Наиболее частым симптомом заболевания является тупая, ноющая боль, усиливающаяся после физической нагрузки и в вертикальном положении тела. Хронический пиелонефрит нередко сопутствует нефроптозу и развивается на фоне хронического нарушения гемо- и уродинамики почки, что приводит к развитию благоприятных условий для возникновения и развития хронического воспаления. Прогрессируя, пиелонефрит значительно отягощает течение нефроптоза.

Гематурия (макро, микро) достаточно часто наблюдается при нефроптозе, развивается как следствие нарушения почечного кровотока, венозной гипертензии, флебостаза.

Артериальная гипертензия при нефроптозе имеет реноваскулярную природу.

При стойких нарушениях уродинамики верхних мочевых путей возникает гидронефротическая трансформация. Данное состояние особенно характерно для длительно существующего нефроптоза с фиксированными перегибами мочеточника.

Диагностика нефроптоза и окончательный диагноз ставятся на основании результатов физикального и специальных методов исследования. Физикальное обследование больного имеет крайне важное значение, однако все симптомы, выявляемые при нефроптозе, неспецифичны и могут отмечаться при целом ряде других урологических заболеваний.

При обследовании больных с нефроптозом обязательным является полипозиоционная пальпация живота, особенно в вертикальном положении.

Боль в соответствующей половине живота и/или поясничной области практически всегда возникает после физического напряжения, усиливается в положении стоя. Аналогичные характеристики имеет гематурия. При полипозиционной пальпации, особенно в положении стоя, можно прощупать подвижную почку. Учитывая тенденцию к развитию транзиторной артериальной гипертензии у больных с нефроптозом, измерение артериального давления также должно быть полипозиционным, после физических нагрузок и осуществляться на обеих верхних конечностях.

У3И в обследовании данной группы больных имеет достаточно важное значение, так как позволяет определить локализацию почки, изменение ее положения в вертикальном состоянии, а также в динамике наблюдать за состоянием и степенью дилатации чашечно-лоханочной системы. Применение допплерографического исследования дает возможность визуализировать сосудистое русло почки, определить показатели кровотока в них и на доклиническом этапе выявить признаки нарушения почечной гемодинамики.

Рентгенологический метод - основной в постановке диагноза. Обзорная рентгенография органов мочевой системы, как правило, малоинформативна.

Экскреторная урография выявляет локализацию почки, основные параметры чашечно-лоханочной системы. Обязательным являйся снимок в вертикальном положении или при пробе Вальсальвы (с натуживанием). При этом полученные урограммы необходимо сравнивать со снимками в горизонтальном положении.

Окончательно диагноз нефроптоза можно поставить на основании ангиографии, при которой почечные артерии отходят от аорты под острым углом, диаметр их сужен, определяется картина «метлы».

С развитием компьютерных технологий и внедрением в урологии СКТ и МСКТ стало возможным получать изображение паренхимы, чашечно-лоханочной системы и сосудов почки. Использование трехмерной реконструкции позволяет оценить полученную информацию не только в плоскостном, но и в пространственном масштабе. Эффективность и точность спиральной (мультиспиральной) КТ приближается к 100%, а отсутствие инвазии, возможных тяжелы осложнений выгодно отличает метод от ангиографии.

Лечение. Большая часть больных в оперативном вмешательстве по поводу нефроптоза не нуждается, они получают консервативное лечение. Основное лечение представлено комплексом физических упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки и поясницы. Больных ограничивают в отношении физических нагрузок.

Показаниями к хирургическому лечению нефроптоза являются: неподдающийся лечению пиелонефрит, артериальная гипертензия, почечные кровотечения, обусловленные выраженным флебостатозом, гидронефроз, вторичный нефролитиаз, интенсивная боль. Противопоказаниями к операции служат спланхноптоз, тяжелый интеркуррентный фон, подростковый или пожилой возраст больных.

Прогноз для жизни благоприятный. Профессиональная жизнь не должна быть связана с тяжелым физическим трудом.