Гидронефроз

Гидронефроз - заболевание, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы, которое обусловлено стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и нарушением оттока мочи. Повышение гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе приводит к атрофии паренхимы и снижению функции почки.

Заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин). Превалирует одностороннее поражение почек.

Гидронефроз может быть:

• врожденным (т. е. заболевание развивается уже у плода),
• наследственным (связанным с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни; заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте после родов);
• приобретенным.

Причины возникновения заболевания разнообразны, однако все они приводят к сужению лоханочно-мочеточникового сегмента, без которого не бывает гидронефроза.

Почти в 1/3 случаев причиной формирования стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента становится нижнесегментарный артериальный сосуд, который, как правило, ответвляется от основного ствола почечной артерии и сопровождается веной. Нижнесегментарные почечные сосуды могут проходить кпереди или кзади от мочевых путей, не просто сдавливая лоханочно-мочеточниковый сегмент, но и воздействуя на него за счет постоянной пульсовой волны. Изначально это вызывает функциональные нарушения, а в последующем - склеротические изменения данной зоны.

Реже гидронефроз обусловлен аномалиями развития почечных или семенных вен, приводящими к нарушению венозного почечного кровотока.

Возможно также врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, которое в ряде случаев сочетается с добавочными нижнесегментарными сосудами.

Симптоматика.

Клиническая картина гидронефроза крайне скудна. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии процесса, но и от причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

При одностороннем гидронефрозе больные, как правило, предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, снижение работоспособности, хроническую усталость. Возможны также гематурия (макро- и микроскопическая) и повышение артериального давления.

По мере прогрессирования нарушения оттока мочи из почки характер болевых ощущений может меняться. Так, периодически возникающий дискомфорт в области пояснично-реберного угла может трансформироваться в постоянную боль, усиливающуюся при физической нагрузке или приеме большого количества жидкости.

При остром нарушении оттока мочи (как правило, у больных с выраженной обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента) возникает картина типичной почечной колики (приступообразная боль, тошнота, рвота и т. д.).

Больные с двусторонним гидронефрозом могут предъявлять жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

Появление лихорадки с ознобом свидетельствует о присоединении инфекции и развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита. Учитывая гнойно-воспалительный характер заболевания, обследование и лечение таких больных должно проводиться в кратчайшие сроки.

Повышение артериального давления при гидронефрозе может быть связано с сегментарным сморщиванием почки и чаще всего носит транзиторный характер.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на один патогномоничный для гидронефроза признак - такие больные часто спят на животе, за счет чего изменяется внутрибрюшное давление и улучшается отток мочи из чашечно-лоханочной системы пораженной почки.

Диагностика.

Диагностический алгоритм при гидронефрозе включает:

• сбор анамнестических данных;
• физикальное обследование;
• визуализирующие методы (позволяют уточнить степень структурных и функциональных изменений почек и мочевых путей).

Проведение физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) на ранних стадиях заболевания малоинформативно. Так, асимметрию живота, обусловленную ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы, можно выявить только у больных пониженного питания. При этом отсутствие внешних признаков не исключает наличия гидронефроза. Пальпация живота также не позволяет получить полезную информацию до тех пор, пока размеры чашечно-лоханочной системы не становятся весьма значительными. Тогда (особенно у больных в терминальной стадии заболевания) при бимануальной пальпации достаточно четко определяется баллотирующее объемное образование. В случае присоединения воспалительного процесса болезненность при надавливании может усиливаться. При перкуссии живота над измененной почкой (даже при больших гидронефрозах), как правило, определяется тимпанит, характерный для всех объемных новообразований забрюшинного пространства. Очень редко при гигантских гидронефрозах, смещающих органы брюшной полости медиально и прилежащих к передней брюшной стенке, может наблюдаться притупление перкуторного звука. Патогномоничные аускультативные признаки гидронефроза отсутствуют. Таким образом, у больных с гидронефрозом результаты физикального обследования могут быть малоинформативными.

Вместе с тем для успешного хирургического лечения больных с гидронефрозом необходима не только правильная, но и ранняя диагностика с учетом состояния почек и мочевых путей. При этом следует использовать весь комплекс методов исследования, имеющихся в распоряжении современной медицины.Специальные диагностические тесты при гидронефрозе подразделяются на определяющие и уточняющие диагноз. К определяющим диагноз методам относятся ультразвуковые и рентгенологические исследования, результаты которых позволяют достоверно выявить наличие или отсутствие гидронефроза.Высокая информативность, безопасность и простота УЗИ объясняют его широкое применение в клинической практике. УЗИ проводят полипозиционно - в продольной, поперечной и косых проекциях, а также в положении больного на боку. При этом оценивают размеры почки и чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы, наличие и локализацию гиперэхогенных образований, дающих акустическую тень дыхательную экскурсию почки, состояние мочеточника, если он дилатирован. Обязательно сравнивают данные пораженной и контралатеральной почек.

Для оценки протяженности и выраженности изменений в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, а также состояния околомочеточниковой клетчатки в последние годы используют эндоуретеральное (внутримочеточниковое) ультразвуковое исследование, особенно у больных, которые не переносят рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты.

Рентгенологические исследования с внутривенным введением контрастного вещества сохраняют приоритет при диагностике гидронефроза, определении стадии заболевания и степени сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. Однако развитие ультразвуковых и других нелучевых диагностических тестов ограничило показания к их применению.

Наиболее часто используются экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография с телевизионным контролем.

Экскреторная урография позволяет оценить состояние почек и мочевых путей. В отсутствие противопоказаний она становится первым и основным этапом рентгенологического обследования больного с предполагаемым диагнозом гидронефроз. О хорошей экскреторной функции почки и своевременном опорожнении верхних мочевых путей свидетельствует контрастирование лоханки на 3-4-й и мочевого пузыря на 5-6-й минуте исследования. Снимки выполняют в положении на спине, в полубоковой проекции, стоя и на животе. Последнее необходимо, так как вследствие повышения внутрибрюшного давления улучшается пассаж мочи по верхним мочевым путям, что дает возможность контрастировать мочеточник.

У некоторых больных имеется непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов, проявляющаяся в виде разнообразных аллергических реакций. В этом случае, а также при неинформативности экскреторной урографии целесообразно выполнение ретроградной уретеропиелографии. Это особенно актуально у больных со значительным снижением выделительной функции почки.

Сочетание ретроградной пиелоуретерографии с телевизионным контролем и видеозаписью (как в момент введения рентгеноконтрастного вещества, так и после удаления катетера из мочеточника) повышает функциональную значимость исследования: при этом появляется возможность судить не только об анатомии верхних мочевых путей, но и об их сократительной деятельности.

В некоторых случаях сохраняют значение и другие рентгенологические методы исследования - почечная ангиография, чрескожная антеградная пиелография и др., однако применяются они достаточно редко.

Антеградная чрескожная пиелография применяется для диагностики гидронефроза в тех случаях, когда выделение почкой рентгеноконтрастного вещества отсутствует, а выполнение ретроградной уретеропиелографии не представляется возможным.

Почечная ангиография позволяет наиболее достоверно диагностировать такие причины обструкции верхних мочевых путей, как аномалии развития почек и почечных сосудов. Характерным симптомом уровазального конфликта является дефект наполнения в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента на экскреторных урограммах. Симптом «ветвей обгорелого дерева» - наиболее характерный ангиографический признак терминальной стадии гидронефроза. Однако даже он не всегда характеризует необратимые ретенционные изменения почки и чашечно-лоханочной системы, особенно у больных молодого возраста. Поэтому в сложных случаях принятие решения о характере оперативного вмешательства при гидронефрозе (органосохраняющее или органоуносящее) допустимо только после получения результатов срочного гистологического исследования фрагмента паренхимы почки. Морфологическое подтверждение достаточной сохранности паренхимы должно заставить хирурга отказаться от намеченной нефрэктомии и выполнить органосохраняющую операцию. Почечная артериография имеет значение при выявлении добавочных сегментарных артерий и определении их роли в развитии гидронефроза в сложных диагностических ситуациях, а также в тех случаях, когда наряду с реконструктивной операцией на верхних мочевых путях планируется резекция почки. Венографическое исследование позволяет диагностировать аномалии почечных вен или нижней полой вены, приводящие к уровазальному конфликту и развитию обструкции верхних мочевых путей.

Компьютерная томография позволяет выявить причину гидронефротической трансформации и степень изменений чашечно-лоханочной системы и почек. При этом можно получить точное представление о состоянии собирательной системы почки, наличии и локализации любых скоплений жидкости, объемных образований и конкрементов. Последующая трехмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяженность измененного участка мочеточника. Однако данное исследование не отражает функционального состояния почек и верхних мочевых путей, а также особенностей уро- и гемодинамики.

Магнитно-резонансная томография позволяет судить о состоянии верхних мочевых путей. При стандартном МР-исследовании можно определить точные размеры лоханочно-мочеточникового сегмента и толщину паренхимы в любом сегменте почки. Однако при этом не всегда удается проследить протяженность суженного участка мочеточника.

Радиоизотопные исследования позволяют в динамике оценить поступление радиофармпрепарата в организм его циркуляцию в системе кровообращения, поглощение и накопление в почках, а также выведение по мочевым путям. Наиболее часто применяют динамическую нефросцинтиграфию. Данный метод предоставляет информацию о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей и их адаптационных возможностях в условиях медикаментозной полиурии.

Нефросцинтиграфия позволяет оценить распространенность и выраженность патологического процесса как в целом, так и посегментарно, а также получить достаточно полное представление о нарушениях органного кровотока. Эти данные имеют важное значение для диагностики заболевания и прогнозирования исхода лечения. Вместе с тем данный метод имеет ряд недостатков. С его помощью трудно оценить структурные особенности почек и верхних мочевых путей.

Непрямая радиоизотопная реноангиография применяется для оценки артериального и венозного кровотока. Проведение исследования с введением некоторых фармакологических препаратов (таких, как кофеин) позволяет получить информацию о состоянии почечных сосудов, определить их резервные возможности, а также сопоставить степень нарушений почечной гемодинамики и уродинамики.