Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря представляют собой одно из клинических проявлений мочекамянной болезни. Данное заболевание в основном наблюдается у лиц мужского пола в детском (прежде всего, у мальчиков в первые 6 лет жизни) и пожилом возрасте (до 96-97 %).

Этиология и патогенез. Первичные камни образуются на фоне инфравезикальной обструкции. Факторы инфравезикальной обструкции: гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, нейрогенный мочевой пузырь и т.д. У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко приводят фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз), клапан мочеиспускательного канала. Камнеобразование у женщин наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-влагалишных свищах и т. д.

Инородные тела (лигатуры и т. д.) в мочевом пузыре могут служить причиной камнеобразования.

Вторичные камни являются мигрировавшими камнями из почки и чаще всего встречаются у мужчин с гиперплазией предстательной железы (15 %).

Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры, а химический состав и цвет такие же, как у камней почки. Камни могут быть одиночными и множественными, располагаться только в мочевом пузыре или же сочетаться с камнями другой локализации.

Симптоматика. Клиническая картина разнообразна, однако нет ни одного симптома, который можно считать патогномоничным.

Боль в проекции мочевого пузыря (надлобковая область) в состоянии покоя незначительная, однако усиливается при движении и мочеиспускании с иррадиацией в головку полового члена, яичко и промежность.

Дизурия. Мочеиспускание учащается при ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью (при отсутствии клинических проявлений гиперплазии предстательной железы). Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи мочи, который исчезает при перемене положения тела (при крупных камнях некоторые больные могут мочиться только в положении лежа).

При вклинивании камня в шейку мочевого пузыря или при его миграции в уретру наблюдается развитие острой задержки мочи. При крупных камнях возможно также недержание мочи.

Гематурия возникает в результате травмирования слизистой мочевого пузыря и развития воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии, а при наличии гиперплазии предстательной железы (ввиду повреждения расширенных вен в области шейки мочевого пузыря) возможна тотальная макрогематурия.

Диагностика. Диагностика основывается на анализе данных анамнеза, жалоб, клинических симптомов, объективного исследования и результатов комплексного клинического исследования (лучевых, инструментальных и т. д.).

Анамнез. Необходимо детализировать жалобы (характер боли, дизурии и гематурии), эпизоды камнеотхождения и учитывать заболевания, приводящие к инфравезикальной обструкции (гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, нейрогенный мочевой пузырь и т. д.).

Осмотр пациента. Физикальные данные мало помогают диагностике, только очень большие камни в редких случаях можно обнаружить при ректальном или вагинальном исследовании, особенно если выполнять бимануальное исследование. Обследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить ее заболевания (гиперплазия или рак предстательной железы, хронический простатит). При осмотре женщин per vaginamтакже можно выявить сопутствующие заболевания.

Лабораторные методы исследований.

Общий анализ крови. У больных чаще наблюдаются нормальные показатели общего анализа крови.

В анализе мочи выявляются эритроциты и лейкоциты. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи.

Бактериологический посев мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии, что важно при проведении антибактериального лечения.

Лучевая диагностика. Ультразвуковое исследование позволяет выявить камень (камни) и определить его размер. Ультразвуковая картина камня мочевого пузыря характеризуется наличием гиперэхогенного образования с акустической тенью («дорожкой») дистальнее и перемещением гиперэхогенного образования в мочевом пузыре при изменении положения пациента.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевого пузыря и диагностики возможной мочекаменной болезни.

Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего, присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Экскреторная урография (ЭУ) с цистографией позволяет оценить состояние мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания (мочекаменная болезнь, гиперплазия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря и т. д.). При рентгенонегативном камне мочевого пузыря на фоне контрастирования мочевого пузыря (цистография) определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретроцистография, а при наличии цистостомического дренажа антеградная цистография выполняются по показаниям.

Компьютерная томография. Клиническое значение компьютерной томографии (спиральной, мультиспиральной) связано не только с диагностикой камней мочевого пузыря, но, прежде всего, сопутствующих заболеваний (мочекаменная болезнь и т.д.) и заболеваний, приведших к инфравезикальной обструкции (гиперплазия и рак предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и т. д.). КТ позволяет выявить рентгенонегативные камни мочевого пузыря и благодаря этому отказаться от различных методик цистографии. Современными и наиболее информативными методами обследования больных являются СКТ и МСКТ с возможностью трехмерной реконструкции изображения.

Инструментальная диагностика. Уретроцистоскопия. При введении уретроцистоскопа в мочевой пузырь часто возникает ощущение трения цистоскопа о камень (при крупном камне или множественных камнях). Уретроцистоскопия позволяет определить емкость и состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, детализировать размеры и количество камней, а также выявить сопутствующие заболевания (гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль и т. д.).

Лечение. В лечении больных используются два основных метода: камнедробление (литотрипсия) и камнесечение (литотомия). Камнедробление является методом выбора и выполняется с использованием контактных, дистанционных литотриптеров или механических цистолитотриптеров (в настоящее время, как правило, не используются).

Контактная цистолитотрипсия. После выполнения цистоскопии и визуализации камня (камней) мочевого пузыря, выполняется их фрагментация с использованием различных литотриптеров (пневматических, электрогидравлических и ультразвуковых) и цистолитолапаксия (отмывание и отсасывание осколков).

Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только удалить камень мочевого пузыря, но одновременно провести необходимое лечение основного заболевания (трансуретральная резекция при гиперплазии предстательной железы и т. д.).

Дистанционная цистолитотрипсия. Дистанционная цистолитотрипсия может быть рекомендована при камнях мочевого пузыря, не сопровождающихся инфравезикальой обструкцией, доброкачественной гиперплазии предстательной железы I стадии и вторичных камнях мочевого пузыря у больных с отягощенным интеркуррентным фоном, когда выполнение трансуретральной операции сопряжено с высоким риском осложнений. Цистолитотомия (камнесечение). Наиболее распространенным способом хирургического лечения является надлобковая внебрюшинная цистолитотомия. Чрезбрюшинную цистолитотомию применяют крайне редко, а промежностную - в виде исключения.

Клинический прогноз зависит от характера заболевания, приведшего к инфравезикальной обструкции и лежащего в основе камнеобразования. При устранении основного заболевания прогноз благоприятный, иначе возможно рецидивное камнеобразование. Рецидивы наблюдаются чаще всего при гиперплазии предстательной железы и нейрогенном мочевом пузыре соответственно до 25 и 40 % случаев.