Нейроборрелиоз (болезнь Лайма)

Болезнь Лайма - зоонозное природно-очаговое заболевание с преимущественным поражением кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, склонное к хроническому течению. В 1976 г. зарегистрировано это заболевание в Лайме (США, штат Коннектикут).

Частота

В СНГ встречается 1,7-3,5 на 100 000 населения повсеместно. Заболевают в любом возрасте, однако чаще дети до 15 лет и взрослые в возрасте 25-44 года.

Этиология

Возбудители - три вида спирохет боррелий: Borrelia burgdorferi, Borelia garinii, Borelia afzelii.

Эпидемиология

Источник инфекции и резервуар - многие виды диких и домашних животных (грызуны, белохвостые олени, лоси и др.). В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими живофтными. Переносчики: Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus. Путь передачи - через укусы (трансмиссивный) клеща с его слюной, фекалиями (при их втирании в месте укуса при расчесах), реже - алиментарно при употреблении сырого козьего молока (с мая по сентябрь).

Патогенез

Условно выделяют три последовательные стадии инфицирования: локализованная, диссеминированная и персистирующая (хроническая). В стадии локализованной инфекции боррелий остаются в месте входных ворот, где развиваются воспалительно-аллергические изменения кожи, что клинически проявляется мигрирующей эритемой и региональным лимфаденитом. При диссеминировании боррелий проникают в макрофаги, эндотелиальные клетки различных органов и систем. Клинически это проявляется полиорганной патологией. Способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию приводит к хроническому течению болезни с поздними рецидивами и длительной (более 10 лет) персистенцией боррелий в организме. Установлен тропизм возбудителей к фибробластам, нервной системе и тканям суставов.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 1 до 50 дней, в среднем 10-12 сут. У половины инфицированных 1-я стадия (локальная инфекция) держится в течение первого месяца после укуса клеща. Характерно острое или подострое начало, гриппоподобное течение с лихорадкой, головной болью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, общей слабостью, иногда с выраженными ознобами. Повышенная температура тела (от 37 до 39-40°С) продолжается до 10-12 сут. Иногда бывают тошнота, рвота. Возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, явления менингизма (без изменений в спинномозговой жидкости). Патогномоничным признаком является мигрирующая кольцевидная эритема, которая может быть единственным проявлением первой стадии болезни (у 20%). Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула (участок гомогенной гиперемии), которые постепенно расширяются во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна четкие, ярко-красные, приподняты над уровнем кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет и превращается в кольцевидную, приобретает цианотичный оттенок. В зоне пятна бывает зуд и умеренная болезненность. При лечении эта эритема держится несколько дней, а без лечения - до 2 мес. и более. После ее исчезновения остается слабая пигментация, шелушение и атрофические изменения кожи в виде «папиросной бумаги».

У 10-15% инфицированных больных спустя несколько недель развивается вторая стадия (диссеминация боррелий). Присоединяются серозный менингит (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь в сочетании с невропатией лицевого нерва или других черепных нервов; в ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, легкое снижение концентрации глюкозы) и/или другие признаки поражения нервной системы (периферической и центральной) в виде вялотекущего энцефалита, миелита, радикулоневрита или мононеврита, менингорадикулита с характерными симптомами нарушения функции этих структур нервной системы (интенсивные корешковые боли, нарушения чувствительности, периферические и центральные парезы, менингеальные знаки и т.п.). Это может сочетаться с признаками поражения сердца и сосудистой системы (кардиалгия, сердцебиение, артериальная гипертензия, миокардит, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады), печени (безжелтушный нетяжелый гепатит) и редко конъюнктивиты, ангины, бронхиты, орхиты, нефриты.

Третья стадия (персистенции) формируется спустя 1-3 мес. (иногда через 6-12 мес.) после окончания первых двух фаз. Болезнь приобретает длительное рецидивирующее течение. Клиническая картина проявляется головной болью, нарушениями сна, повышенной утомляемотью, слабостью, легкой возбудимостью, раздражительностью или депрессией (астено-вегетативный синдром), миалгиями, мигрирующими артралгиями. У 10% больных развиваются признаки хронического энцефаломиелита с парезами конечностей (центрального или смешанного типа), проводниковыми нарушениями чувствительности; множественными мононевритами; расстройствами памяти и других когнитивных функций. Возможны кератиты, передние увеиты, невриты зрительных нервов, ретинальные васкулиты и др.

Диагностика

Кроме типичной клинической картины и выявления фазности ее течения помогают диагностике реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител к боррелиям, а также ПЦР для выявления ДНК боррелий в сыворотке, ликворе, синовиальной жидкости, в тканях. Дифференциальная диагностика проводится с клещевым энцефалитом, рассеянным склерозом, другими вирусными мейроинфекциями.

Лечение

При 1-й стадии - нтибактериальная терапия 2-3 нед.: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки; амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки внутрь; цефтриаксон по 2 г в/м 1 раз в сутки. На фоне антибактериальной терапии возможно развитие лихорадки и интоксикации из-за массовой гибели боррелий. В таких случаях антибиотики временно отменяют, затем возобновляют их прием в меньшей дозе.

Во 2-й стадии болезни антибактериальная терапия проводится в течение 3 - нед. При наличии изменений в ликворе вводят цефтриаксон по 2 г 1 раз в сутки, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллин (натриевая соль) по 24 млн ЕД в сутки.

При 3-й стадии боррелиоза доксициклин, амоксициллин вводят в течение 4 недель. При отсутствии эффекта назначают цефтриаксон, цефотаксим или бензопенициллин в тех же дозировках, что и при 2-й стадии болезни.

Течение и прогноз

Раннее начало антибактериальной терапии позволяет сократить длительность клинического течения и предупредить развитие поздних стадий боррелиоза с неврологическими проявлениями. При наличии признаков поражения нервной системы прогноз малоблагоприятный.

Профилактика

Тщательный осмотр кожных покровов в поисках клещей и безотлагательное их удаление. При посещении смешанного леса следует носить одежду, закрывающую шею и лодыжки, а также использовать репелленты.