Инсульты у детей

Сосудистые заболевания у детей часто встречаются только в перинатальном периоде. Позже церебральные инсульты у детей наблюдаются при наличии сосудистых мальформаций, васкулитах или эндокардитах (ревматических и др.).

Внутричерепные кровоизлияния

Во время родов внутричерепные кровоизлияния возникают от разрыва сосудов (чаще поверхностных вен и мозговых оболочек) и делятся на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и паренхиматозные.

Эпидуральное кровоизлияние представляет собой скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Встречается у 2% новорожденных.

Патогенез

Источником кровоизлияния в эпидуральное пространство являются ветви средней менингеальной артерии, крупные вены и венозные синусы. Нередко эпидуральное кровоизлияние сочетается с кефалогематомой, особенно при линейных переломах костей черепа.

Клиническая картина

Расширение зрачка и отсутствие реакции его на свет (на стороне гематомы), судороги конечностей (на противоположной гематоме стороне). Из-за внутричерепной гипертензии выбухает большой родничок. При подозрении на эпидуральную гематому необходимо провести КТ, на которой выявляется чечевицеобразной формы зона повышенной плотности.

Лечение

Проводится хирургическая эвакуация гематомы. При небольших гематомах возможно их спонтанное рассасывание.

Субдуральное кровоизлияние встречается у новорожденных сравнительно редко. Развивается при разрыве крупных вен и венозных синусов.

Патогенез

Основным фактором патогенеза является травма черепа при несоответствии размеров плода и родового канала; при ригидности шейки матки (первые роды или поздние роды у многорожавших женщин); при слишком короткой продолжительности родов (когда не происходит полного раскрытия шейки матки) или большой продолжительности родов с длительной компрессией головки плода; при применении вакуумной экстракции или приемов с поворотом плода во время родов; при излишней податливости и мягкости костей черепа (бывает у недоношенных); при аномальном предлежании плода (тазовое, ножное).

Клиническая картина

При разрыве намета выявляются признаки сдавления ствола мозга: отклонение глазных яблок в сторону, анизокория с отсутствием реакции зрачков на свет, сопор или кома. Первыми симптомами при инфратенториальном кровоизлиянии может быть ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы или опистотонус, брадикардия.

Состояние ребенка тяжелое уже с первых минут после родов, оценка по шкале Ангар низкая. Летальный исход часто наблюдается в первые 2 суток.

Субдуральное кровоизлияние на конвексительной поверхности мозга проявляется очаговыми симптомами в виде гемипареза с поворотом глаз и головы в сторону очага, парциальные судороги в паретичных конечностях. Анизокория с утратой реакции зрачка на свет на стороне гематомы указывает на дислокацию с вклинением мисочной доли в вырезку намета мозжечка.

Диагностическое значение имеют КТ и МРТ, выявляющие гематому.

Прогноз при разрыве намета или серпа неблагоприятен. При субдуральных гематомах на конвекситальной поверхности полушарий мозга относительно благоприятен, более чем у половины новорожденных очаговые неврологические нарушения регрессируют. В ряде случаев развивается вторичная гидроцефалия.

Лечение

При крупных субдуральных гематомах показано неотложное нейрохиругическое вмешательство. При небольших гематомах возможно ее рассасывание.

Внутримозжечковые кровоизлияния

Встречаются у 10-15% недоношенных детей и реже у доношенных. Выделяют 4 вида внутримозжечковых кровоизлияний:

• первичное внутримозжечковое кровоизлияние;
• венозный геморрагический инфаркт;
• распространение внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния в мозжечок;
• травматическое поражение с разрывом мозжечка, крупных вен и затылочных синусов.

Патогенез

Основными причинами являются внутрисосудистые факторы (нарушение коагуляции, срыв ауторегуляции кровотока, повышение венозного давления), сосудистые (инволюция сосудов) и экстравазальные факторы (наружное сдавление мозжечка и сосуда).

Клиническая картина

Преобладают симптомы сдавления ствола мозга - брадикардия, апноэ, повышение внутричерепного давления вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости с выбуханием родничка, расхождением швов черепа, умеренной дилатацией желудочков. Может развиться парез мимической мускулатуры, тетрапарез, опистотонус.

Диагноз подтверждается при ультрасонографии, КТ или МРТ.

Перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных встречаются с частотой, обратно пропорциональной зависимости от гестационного возраста. Характерен «светлый» промежуток при гипоксических формах геморрагии. У доношенных новорожденных внутрижелудочковое кровоизлияние встречается редко.

Этиология и патогенез

Способствуют развитию геморрагического процесса: недоношенность при массе тела менее 1500 г; внутриутробно или при родах наличие асфиксии или гипоксии; повреждения головного мозга при быстрых или затяжных родах с использованием вакуум-экстрактора, акушерских щипцов; внутриутробные инфекции; геморрагический синдром, введение больших доз гиперосмолярных растворов; резкое охлаждение детей с низкой массой тела. По данным нейросонографии, почти у 90% недоношенных детей в первые 2-3 сут. жизни развивается внутрижелудочковое кровоизлияние. Этому способствует респираторный дистресс-синдром с искусственной вентиляцией легких.

Патогенез перивентрикулярных кровоизлияний мультифакториальный и включает в себя следующее: интраваскулярные факторы (колеблющиеся изменения церебрального кровотока с его повышением, системная гипертензия, снижение гематокрита, повышение мозгового венозного давления, снижение уровня глюкозы в крови), сосудистые факторы (незрелость структур капилляров, гипоксически-ишемическое поражение мозга, сосудистые пограничные зоны, высокий уровень окислительных метаболических процессов) и экстраваскулярные факторы (недостаточное развитие поддерживающих сосуд структур, фибринолитическая активность, снижение давления в экстраваскулярной зоне после родов). Обширность перивентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний колеблется в больших пределах - от мелких изолированных субэпендимальных геморрагии до массивных кровоизлияний в полость желудочков.

Клиническая картина

Можно выделить три варианта развития клиники внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).

• Апоплектиформное развитие клинических проявлений: в течение нескольких минут выключается сознание (сопор или кома), нарушается ритм дыхания (гиповентиляция, апноэ), появляются генерализованные тонические судороги или децеребрационная ригидность. Брадикардия, артериальная гипотензия, выбухание родничка. Глазные яблоки неподвижны, вялый тетрапарез. Исход часто неблагоприятный.