Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

Коррекция дыхательных расстройств

Задачей интенсивной терапии является эффективное и своевременное воздействие на звенья вторичного поражения головного мозга. В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеет восстановление и поддержание адекватной вентиляции (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гипоксемии и гиперкапнии). Может потребоваться интубация трахеи, после которой возможно проведение санации трахео-бронхиального дерева. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии следует избегать длительной гипервентиляции, так как снижение РаСО₂ может привести к развитию или усугублению вторичных ишемических расстройств в результате вазоспазма.

Коррекция системной гемодинамики

Не менее важным компонентом в интенсивной терапии ЧМТ наряду с обеспечением адекватного газообмена является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики.

Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. У большинства больных с изолированной ЧМТ АД в ближайшие часы, как правило, повышено, несмотря на дефицит общей циркулирующей крови примерно на 25-30%. Необходимо контролировать систолическое АД в пределах 100-140 мм рт.ст, чтобы избежать снижения перфузии мозга, особенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией. При более высоких цифрах АД существует опасность нарастания вазогенного отека мозга. Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт.ст.) у больных с ЧМТ указывает на грубейшие нарушения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока, который при изолированной ЧМТ встречается в 1% наблюдений, инфузия проводится в 2-3 сосуда, предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и др.) в количестве 400-800 мл в сочетании с глюкокортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (растворы Рингера, Рингера-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недостаточны для подъема и стабизации АД на необходимом уровне, проводится инотропная поддержка - предпочтение отдается допамину (3-8 мкг/кг в 1 мин). Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5-1 мл), кокарбоксилазы (50-100 мг), рибоксина (200-400 мг), назначают витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50-60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддерживать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов.

У больных с тяжелой ЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции: НВ - 100-120 г/л, НТ -30-35%.

Лечение внутричерепной гипертензии (ВЧГ)

Для выбора адекватной лечебной тактики следует разграничивать внутри- и внечерепные причины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ишемия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым - гипокапния, гиперкапния, гипонатриемия, неадекватная седация и вентиляция.

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.

• Головной конец постели больного приподнимают на 10-15°, что способствует увеличению венозного дренажа.
• Осмотерапия и диуретики. Маннитол - препарат выбора при лечении неконтролируемой внутричерепной гипертензии. Обеспечивает переход воды из ткани мозга в венозное русло. Применение маннитола возможно только до верхнего предела осмолярности (320 мосм/л). Больные должны находиться в состоянии нормоволемии.

Наиболее эффективно сочетание маннитола и фуросемида, что обеспечивает длительный и выраженный эффект. Во избежание феномена «отдачи» введение маннитола повторяют каждые 6-8 ч. При неустраненной гематоме или кровоизлиянии следует соблюдать осторожность, так как снижение внутричерепного давления может спровоцировать дальнейшее кровотечение.

Примерная схема (при условии РаСО₂ 3,5-4 кПа; РО₂ больше 16 кПа, отсутствии судорожной активности): маннитол 20% 0,5 г/кг веса, 4 инфузии через 20 мин + параллельно 20 мг фуросемида + 200 мл коллоидов.

Маннитол в больших дозах (1 г/кг) используют при критическом состоянии перед операцией, до 3 г - при развитии вклинения. При отсутствии маннитола допустимо в/в введение 100 мл 10% раствора хлорида натрия. Доказано, что ВЧД при этом снижается в течение 1 ч на 15 мм рт.ст.

Если, несмотря на интенсивную терапию, сохраняются признаки внутричерепной гипертензии, следует заподозрить внутричерепную гематому; если на операции она не обнаружена, показана широкая двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа.

При ЧМТ средней тяжести для коррекции ВЧГ достаточно применения салуретиков. Салуретики (лазикс) тормозят активную реабсорбцию N3 в петле Генле и канальцах, приводят к общему снижению содержания воды в тканях и в сосудистом русле. Противоотечный эффект заметен лишь при применении салуретиков в больших дозах - 100-140 мг/сут. Салуретики целесообразно использовать в дозах 40-60 мг/сут. под контролем гемодинамики, диуреза и ЦВД, так как их высокие дозы приводят к обезвоживанию, гиповолемии и ухудшению общего состояния пострадавших.

• Больным в коме проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО₂ = 30-33 мм рт.ст.). Необходима хорошая синхронизация больных с аппаратом ИВЛ. Для этой цели могут быть использованы миорелаксанты длительного действия или гипнотики.
• Если указанные выше мероприятия не эффективны, применяется лечебный наркоз оксибутиратом натрия. Первоначальная доза составляет 40-50 мг/кг массы тела, в дальнейшем ГОМК вводят по 2 г через каждые 1,5 ч. Широко используется наркоз тиопенталом натрия в дозе 2-2,5 мг/кг/ч. При снижении АД одновременно назначают допамин в указанной дозировке. Также возможен контроль ВЧД дипривановой анестезией. Диприван (от 1.5 до 2,5 мг/кг/ч) оказывает дозозависимый эффект на ВЧД, однако препарат значительно угнетает системную гемодинамику, поэтому требуется осторожность при его применении у больных с гиповолемией.
• Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга используется краниоцеребральмая гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипотермию (t = 30-ЗГС).
• Если сохраняются признаки внутричерепной гипертензии, при отсутствии данных за компремирующий субстрат (гематома, очаг размозжения и др.) показана двусторонняя подвисочная декомпрессивная трепанация черепа.

Восстановление микроциркуляции

С целью улучшения микроциркуляции используют среднемолекулярные декстраны, улучшающие реологию крови, типа реополиглюкина - до 400 мл/сут. Для профилактики тромбозов рекомендуется с первых суток назначать гепарин в малых дозах (10-15 тыс. ЕД/сут.). Из сосудистых препаратов сразу после травмы назначают трентал в дозе 5-10 мл в сутки или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Кавинтон или сермион - препараты избирательного действия на спазм сосудов головного мозга - назначаются только после разрешения отека мозга (8-9-е сутки), поскольку они способны значительно увеличить его кровенаполнение.

Терапия вторичной травмы мозга

Потенциальные механизмы прерывания перекисного окисления липидов, индуцированного свободными радикалами.

• Ингибиторы продукции свободных радикалов и простагландинов (ибупрофен, индометацин, аллопуринол).
• «Мусорщики» свободных радикалов(α-токоферол, или витамин Е).
• Связывание свободного железа (десфераль по 1,5-4 г/сут. в/в в течение 12 ч).
• Стабилизация клеточных мембран (метилпреднизолон 30 мг/кг веса – не позднее 8 ч с момента травмы, через сутки - 5,4 мг/кг).
• Ингибиторы протеолиза (контрикал 50 тыс. ЕД в сут.).