Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые) являются наиболее частой причиной сдавления головного мозга при ЧМТ, далее следуют очаги размозжения, вдавленные переломы, субдуральные гигромы и редко - пневмоцефалия.

Эпидуральные гематомы встречаются в 0,5-0,8% от всей ЧМТ и характеризуются скоплением крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Самая «излюбленная» локализация эпидуральных гематом - височная и смежные с ней области. Ее развитие происходит в месте приложения травмирующего агента (удар палкой, бутылкой, камнем или при падении на неподвижный предмет), когда травмируются сосуды твердой мозговой оболочки костными отломками. Чаще всего страдает средняя оболочечная артерия и ее ветви, реже - вены и синусы. Разрыв стенки сосуда приводит к быстрому локальному скоплению крови (обычно от 80 до 150 мл) в эпидуральном пространстве. Учитывая наличие сращения твердой мозговой оболочки, особенно в местах черепных швов, эпидуральная гематома имеет линзообразную форму с максимальной толщиной до 4 см в центре. Это приводит к местному сдавлению головного мозга, а затем и к яркой клинике гипертензионно-дислокационного синдрома. Довольно часто у больных с эпидуральными гематомами отмечается светлый промежуток, когда после кратковременной утраты сознания после травмы происходит его полное восстановление на период от нескольких десятков минут до нескольких часов. В это время отмечаются лишь умеренная головная боль, слабость, головокружение. После этого состояние больного резко и прогрессивно ухудшается. Часто наблюдаются эпизоды психомоторного возбуждения, многократной рвоты, нестерпимой головной боли, после чего наступает вторичное угнетение сознания от оглушения до комы. Следует отметить, что для больных с наличием эпидуральной гематомы характерно быстрое развитие синдрома сдавления головного мозга и коматозное состояние может наступить уже через несколько десятков минут после относительно благополучного состояния пострадавшего. При этом нарастает брадикардия до 40-50 ударов в 1 мин, артериальная гипертензия, углубляются очаговые симптомы, появляются глазодвигательные нарушения, анизокория. На краниограммах выявляются трещины и переломы височной кости (причем линия перелома пересекается с бороздой от средней оболочечной артерии, иногда с проекцией сагиттального и поперечного синусов - при переломах затылочной, теменных и лобной костей). При ЭхоЭС имеется четкое боковое смещение срединных структур, обычно до 10 мм. Данные КТ-исследования (если тяжесть состояния больного позволяет провести обследование) указывают на наличие гиперденсной зоны линзообразной формы, подлежащей к кости и оттесняющей твердую мозговую оболочку.

При установлении диагноза эпидуральной гематомы показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что у больных с клинической картиной быстро нарастающего гипертензионно-дислокационного синдрома операция должна быть выполнена в кратчайшие сроки, до развития грубых постдислокационных нарушений кровообращения в стволе головного мозга. При анестезиологическом пособии нельзя медикаментозно корригировать артериальную гипертензию до удаления гематомы, так как данное повышение АД является компенсаторным защитным механизмом мозга от ишемии в условиях внутричерепной гипертензии и синдрома компресии головного мозга. В таких случаях снижение системного АД до «нормального» приведет к усугублению гипоксии и ишемии мозговой ткани, особенно в стволовых отделах. В настоящее время предпочтение отдают костно-пластическому варианту трепанации черепа, однако в случаях многооскольчатого перелома проводят резекцию кости с формированием трепанационного окна (обычно от 6 до 10 см в диаметре), достаточного для адекватного удаления гематомы и поиска источника кровотечения. Необходимо помнить, что выявление источника кровотечения, явившегося причиной формирования гематомы, значительно уменьшает риск образования повторных гематом в зоне операции. После удаления сгустков крови и жидкой части проводят тщательный гемостаз с использованием коагуляции, перекиси водорода, гемостатической губки. Иногда приходится подшивать твердую мозговую оболочку к надкостнице по краям трепанационного окна. При верифицированной изолированной эпидуральной гематоме нет необходимости во вскрытии твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют надкостничными швами, оставляя эпидуральный дренаж на 1-2 сут. В случаях проведения экстренной трепанации черепа из-за тяжести состояния больного, после удаления эпидуральной гематомы производят линейный разрез твердой мозговой оболочки длиной 2-3 см и ревизию субдурального пространства с целью выявления сопутствующих гематом, очагов размозжения головного мозга. При своевременном и адекватном хирургическом вмешательстве в послеоперационном периоде у больных отмечается быстрый регресс общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов. При оперировании пострадавших с острой эпидуральной гематомой на фоне выраженного дислокационного синдрома исходы значительно хуже и летальность достигает 40% из-за необратимых ишемических постдислокационных изменений в стволе головного мозга. Таким образом, имеется четкая зависимость между результатами лечения больных с эпидуральными гематомами и сроками проведения оперативного вмешательства. Довольно редко встречаются подострые и хронические эпидуральные гематомы, когда светлый промежуток длится несколько дней и более. У таких больных развивается гипертензионно-дислокационный синдром медленно, имеет волнообразное течение (улучшение состояния на фоне проведения умеренной дегидратации). В этих случаях практически всегда удается провести полноценное нейрохирургическое обследование, включая КТ, МРТ, ангиографию, данные которых позволяют четко определить локализацию и размеры гематомы. Этим пострадавшим также показано оперативное лечение - костно-пластическая трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. Иногда возможно самопроизвольное дренирование эпидуральной гематомы через область трещины в подапоневротическое пространство. При небольших изолированных эпидуральных гематомах, объемом не более 40 мл, не вызывающих синдрома сдавления головного мозга, можно воздержаться от хирургического лечения в условиях динамического КТ-исследования. Через 3-4 нед. на фоне медикаментозного лечения происходит рассасывание гематомы.

Субдуральные гематомы являются наиболее частой формой внутричерепных гематом и составляют от 0,4 до 2% всех ЧМТ. Субдуральные гематомы располагаются между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Источниками кровотечения в этих случаях являются пиальные вены в месте их впадения в синусы, поврежденные поверхностные сосуды полушарий. Примерно одинаковая частота образования гематом как в зоне приложения травмирующего агента, так и по типу противоудара, обусловливает нередко развитие двусторонних гематом. В отличие от эпидуральных субдуральные гематомы, как правило, свободно растекаются по субдуральному пространству и имеют более обширную площадь. В большинстве наблюдений объем субдуральных гематом составляет от 80 до 200 мл (иногда достигая 250-300 мл). Классический вариант течения с наличием светлого промежутка встречается крайне редко в связи со значительным повреждением мозгового вещества по сравнению с клиническим течением эпидуральных гематом. При острой субдуральной гематоме картина гипертензионно-дислокационного синдрома развивается в сроки до 2 сут. Наблюдается угнетение сознания до сопора-комы, нарастает гемипарез, появляются двусторонние патологические стопные знаки, эпилептические припадки, анизокория, брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания. При отсутствии лечения позже присоединяется горметония, децеребрационная ригидность, двусторонний мидриаз, отсутствие спонтанного дыхания. На краниограммах не всегда имеет место повреждение костей свода и основания черепа. Данные ЭхоЭС положительны только при латерально расположенных изолированных субдуральных гематомах. При КТ-исследовании выявляется гиперденсная зона серповидной формы, обычно распространяющаяся над двумя-тремя долями головного мозга, компремирующая желудочковую систему, в первую очередь - боковой желудочек этого же полушария.

Следует отметить, что отсутствие гиперденсной зоны по данным КТ не всегда исключает наличие субдуральной гематомы, так как при ее эволюции имеется фаза изоденсной гематомы с тканью мозга и о наличии гематомы можно судить косвенно по смещению желудочковой системы или проведя МРТ-исследование. Больные с верифицированными субдуральными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении - костно-пластической трепанации черепа, удалении гематомы, ревизии мозга. После откидывания костного лоскута выявляется синюшная, напряженная, не передающая пульсацию головного мозга твердая мозговая оболочка. Целесообразно провести подковообразный разрез последней, основанием к сагиттальному синусу, что обеспечит адекватный доступ, снизит вероятность развития грубого рубцово-спаечного процесса в зоне трепанации в послеоперационном и отдаленном периодах. После выявления гематомы приступают к ее удалению путем отмывания сгустков, аккуратной аспирацией. Если источник формирования гематомы выявлен, то производят его коагуляцию и укладывают небольшой фрагмент гемостатической губки. Производят тщательный гемостаз и ревизию мозга, особенно полюсно-базальные отделы лобной и височной долей (наиболее частое место развития очагов размозжения). Обычно при изолированных субдуральных гематомах в случаях своевременного оперативного вмешательства до развития выраженного гипертензионно-дислокационного синдрома после удаления сгустков отмечается появление отчетливой пульсации мозга и его расправление, что является хорошим прогностическим признаком. В стационарах, где отсутствуют специальные нейрореанимационные отделения и где нет возможности проведения динамического КТ-исследования, показано удаление костного лоскута с последующей его консервацией в растворе формалина или имплантацией в подкожную клетчатку живота, переднебоковой поверхности бедра. Это производят с целью уменьшения негативного воздействия послеоперационного реактивного отека полушария мозга. При любых условиях удаляют костный лоскут в случаях выявления сопутствующих очагов размозжения, внутримозговых гематом, сохранении отека полушария после удаления субдуральной гематомы и его выбухания в трепанационный дефект. Этим больным показано также наложение наружного вентрикулярного дренажа по Арендту на период до 5-7 дней.