Онемение, покалывание и другие изменения ощущений

Нормальное соматическое ощущение представляет собой длительный процесс, занимающий значительную часть активности нервной системы. В норме лишь незначительная ее доля тратится на сознание и требует внимания. В отличие от этого нарушения ощущений, особенно боли и парестезии, могут быть чрезвычайно назойливыми, тревожащими, упорными, всецело поглощать внимание человека и заставляют его обращаться за медицинской помощью. Врач должен обладать целой системой знаний, чтобы оценить патологические ощущения, определить наиболее вероятный источник происхождения и понять их значение. Если патологические ощущения болезненны, это еще более ускоряет обращение к врачу.

Положительные и отрицательные симптомы

Все патологические чувствительные симптомы целесообразно разделить на две категории: положительные и отрицательные.

К положительным симптомам относятся:

• пощипывание;
• покалывание после онемения;
• арестезии в виде давящего пояса;
• молниеносные стреляющие боли (прострелы);
• ноющие, режущие, выкручивающие, тянущие, дергаю щие, сжимающие боли;
• жжение, першение, слабый зуд.

Такие слова больные часто используют для описания своих ощущений, которые могут быть болезненными или безболезненными. Полагают, что патофизиологическим основанием положительных симптомов является эктопическое генерирование потоков подпороговых импульсов на уровне центральных или периферических проводников чувствительности. Подобные эктопические афферентные импульсы возникают на другом уровне, нежели нормальные импульсы, идущие от рецепторов непораженных периферических нервов. Они определяют качество испытываемых больным патологических ощущений в зависимости от количества, скорости и распределения импульсов, а также от типа и размеров нервных волокон, по которым они проходят.

Положительные симптомы возникают в результате повышения активности проводников чувствительности и не сопровождаются нарушениями работы чувствительных анализаторов, которые можно было бы выявить при осмотре; об этом важно помнить врачу.

Отрицательные симптомы возникают вследствие выпадения определенных видов чувствительности и характеризуются снижением или отсутствием чувствительности в определенном участке тела или его онемением. Отрицательные симптомы, в отличие от положительных, сопровождаются определенными патологическими процессами, выявляемыми при обследовании больного. Установлено, что нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекращением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения бывают выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. Если процесс хронический и происходит медленно, потерю поверхностной чувствительности при осмотре можно выявить с трудом, пока функционируют хотя бы несколько чувствительных волокон. Если изменение происходит быстро, чаще возникают положительные симптомы.Они быстрее распознаются больными, чем те, которые развиваются в результате медленно прогрессирующей деафферентации. Расстройства чувствительности на доклинической стадии, не выявляемые при осмотре, могут быть обнаружены исследованием проведения по чувствительным нервам или соматосенсорных индуцированных потенциалов.

Терминология

Для характеристики изменений чувствительности используют два вида медицинских терминов. Одни из них описывают симптоматику, вызвавшую у больного жалобы (как положительные, так и отрицательные симптомы), а другие - изменения, выявляемые при осмотре (только отрицательные симптомы).

Терминами парестезия и дизестезия характеризуют положительные симптомы. Парестезией обозначают ненормальные ощущения, возникающие без явного раздражителя. Дизестезия является более общим термином, используемым для обозначения всех типов положительных симптомов, возникающих как при раздражении, так и без него. Изменения, выявляемые при осмотре, обозначают терминами гипестезия, или гипоестезия (снижение поверхностной чувствительности, выявляемое при проведении специальных проб, таких как давление легкое прикосновение, раздражение теплом или холодом), анестезия (полное выпадение поверхностной чувствительности в ответ на раздражение) и гипалгезия (снижение болевой чувствительности, или ноцицепции). Гиперестезией называют повышенное восприятие ощущений, возникающее в ответ на легкое прикосновение или поглаживание кожи. Аллодинией называют состояние при котором единичное неболевое раздражение воспринимается как болезненное и даже мучительное. Примером может служить появление ощущения боли при прикосновении камертона при оценке вибрационной чувствительности. Гипералгезия означает чрезмерную реакцию в ответ на болевое раздражение. Гиперпатия, термин, имеющий широкое значение, включает в себя такие симптомы как гиперестезия, аллодиния и гипералгезия.

Особого внимания заслуживают расстройства глубокой чувствительности возникающие вследствие поражения мышечных веретен, сухожилий и суставов В норме эти афферентные пути обеспечивают проприоцепцию (чувство положения) и чувство степени сокращения мышц. Денервация значительного количества подобных нервных окончаний вызывает нарушение равновесия, особенно при закрытых глазах или в темноте, неловкость при выполнении тонких движений и неустойчивость при ходьбе. Все вместе эти симптомы называют сенситивной атаксией. Кроме того, во время осмотра выявляют выпадение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Отмечают положительный симптом Ромберга, характеризующийся неустойчивостью и пошатыванием больного при попытке стоять с плотно сдвинутыми ступнями и закрытыми глазами.

При выраженной деафферентации с поражением глубокой чувствительности больной не может стоять, идти, а иногда даже и сидеть без поддержки. Могут возникать длительные, иногда червеобразные гиперкинезы в верхних и нижних конечностях, особенно при закрытых глазах, получившие название псевдоатетоз. Подобные нарушения чувствительности приводят к тяжелой инвалидности.

Нормальная чувствительность

Поверхностная афферентная иннервация обеспечивается множеством различных рецепторов, представленных в виде открытых нервных окончаний (ноцицепторы и терморецепторы) и инкапсулированных окончаний (механорецепторы). Каждый из них реагирует на особые виды раздражения, имеет свои размеры и своеобразие рецепторной сферы деятельности, а также адаптационные качества. Большая часть информации об этих рецепторах была получена благодаря разработке методик, позволяющих исследовать единичное интактное нервное волокно интраневрально у человека в состоянии бодрствования. Появилась возможность не только регистрировать единичное нервное волокно, но и изолированно раздражать его; выделить и локализовать единичный импульс, возникший в ответ на естественное раздражение или электростимуляцию.

Исследование чувствительности

При оценке функций соматосенсорной системы вначале исследуют непосредственные ощущения, к которым относят болевую, тактильную, вибрационную, температурную (как на холод, так и на тепло) чувствительность, а также суставно-мышечное чувство. Эти традиционные исследования служат для примерной оценки состояния основных афферентных путей и их функций. Исследование непосредственных ощущений и функций коркового отдела анализатора можно проводить в кабинете врача или у постели больного с использованием минимального количества инструментов.

Исследование непосредственных ощущений

• Д - диффузные двусторонние восходящие проекции в переднебоковых квадрантах спинного мозга;
• СТ - контралатеральные спиноталамические проекции;
• Л - гомолатеральные задний столб и лемнисковые проекции.