Обморок и слабость. Причины. Симптомы. Диагностика.

Обморок характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания. Термин слабость означает недостаток сил с ощущением надвигающейся потери сознания. В начале обморока больной всегда находится в вертикальном положении, т.е. он сидит или стоит, исключением является приступ Адамса-Стокса. Обычно больной предчувствует надвигающийся обморок - возникает ощущение «плохого самочувствия». Затем появляется ощущение движения или покачивания пола и окружающих предметов, больной зевает, появляются мушки перед глазами, ослабляется зрение, может возникать шум в ушах, появляться тошнота, а иногда и рвота. Лицо становится бледным или пепельного цвета, очень часто тело больного покрывается холодным потом. При медленном развитии обморока больной может предотвратить падение и травмы, а если он быстро примет горизонтальное положение, полной потери сознания может не быть.

Глубина и длительность бессознательного состояния бывают различными. Иногда больной не полностью отключается от внешнего мира, но иногда может развиться глубокая кома с полной потерей сознания и отсутствием реакций на внешние раздражители. В таком состоянии больной может находиться в течение нескольких секунд или минут, а иногда даже около получаса. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены, однако сразу после потери сознания могут возникать клонические подергивания мышц лица и туловища. Функции тазовых органов обычно контролируются. Пульс слабый, иногда не прощупывается; артериальное давление может быть пониженным, дыхание - почти незаметным. Как только больной принимает горизонтальное положение, кровь притекает к головному мозгу. Пульс становится более сильным, дыхание - более частым и глубоким, цвет лица нормализуется, сознание восстанавливается. С этого момента больной начинает адекватно воспринимать окружающую обстановку, но ощущает резкую физическую слабость, и слишком поспешная попытка подняться может привести к повторному обмороку. Головная боль, сонливость и спутанность сознания, характерные для постиктального периода, после обморока не возникают.

Этиология

Причинами повторных приступов слабости и нарушений сознания могут быть следующие.

Гемодинамические (снижение мозгового кровотока)

• Неадекватные механизмы вазоконстрикции:
  • Вазовагальный (сосудорасширяющий)
  • Постуральная гипотензия
  • Первичная недостаточность вегетативной нервной системы
  • Симпатэктомия (фармакологическая при приеме таких гипотензивных средств, как альфа-метилдофа и апрессин, или хирургическая)
  • Заболевания центральной и периферической нервной системы, включая вегетативные нервные волокна
  • Синокаротидный обморок
• Гиповолемия:
  • Потеря крови вследствие желудочно-кишечного кровотечения
  • Болезнь Аддисона
  • Механическое ограничение венозного возврата:
  • Проба Вальсальвы
  • Кашель
  • Мочеиспускание
  • Миксома предсердия, шаровидный клапанный тромб
• Снижение сердечного выброса:
  • Препятствие выбросу крови из левого желудочка: аортальный стеноз, гипертрофический субаортальный стеноз
  • Препятствие кровотоку по легочной артерии; стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, эмболия легочной артерии
  • Обширный инфаркт миокарда с недостаточностью нагнетательной функции
  • Тампонада сердца
• Аритмии:
  • Брадиаритмии:
    • атриовентрикулярная блокада (второй и третьей степени) с приступами Адамса - Стокса
    • желудочковая асистолия
    • синусовая брадикардия, синусно-предсердная блокада, прекращение активности синусового узла, синдром слабости синусового узла
    • синокаротидный обморок 
    • невралгия языкоглоточного нерва
  • Тахиаритмии:
    • периодическая фибрилляция желудочков в сочетании с брадиаритмиями или без них
    • желудочковая тахикардия
    • суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады

Другие причины слабости и периодических нарушений сознания

• Изменения состава крови:
  • Гипоксия
  • Анемия
  • Снижение концентрации СО₂ вследствие гипервентиляции (чаще - ощущение слабости, реже -обмороки)
  • Гипогликемия (как правило, периодические приступы слабости, иногда ощущение дурноты, редко - обмороки)
• Церебральные нарушения:
  • Цереброваскулярные расстройства (церебральные ишемические атаки):
    • недостаточность кровообращения в бассейнах экстракраниальных сосудов (вертебрально-базилярном, каротидном)
    • диффузный спазм мозговых артериол (гипертоническая энцефалопатия)
  • Эмоциональные расстройства, приступы страха, истерические припадки

Наиболее часто обморочные состояния возникают в результате внезапного ухудшения обмена веществ в головном мозге, которое является следствием гипотензии со снижением мозгового кровотока.

От природы человек обладает несколькими механизмами, с помощью которых регулируется кровообращение в вертикальном положении. Примерно 3/4 общего объема крови содержится в венозном русле, и любое нарушение венозного оттока может привести к снижению сердечного выброса. Нормальное кровообращение в головном мозге сохраняется до тех пор, пока происходит системное сужение артерий. Когда эта согласованность нарушается, происходит снижение артериального давления и как следствие уменьшение мозгового кровотока. Снижение его на 50% от нормального уровня приводит к обмороку. В норме скоплению крови в нижних отделах туловища препятствуют прессорные рефлексы, вызывающие сужение периферических артериол и венул; рефлекторное усиление сердечной деятельности посредством аортального и каротидного рефлексов и улучшение притока венозной крови к сердцу при работе мышц конечностей. Если здорового человека уложить на наклонной плоскости, чтобы мышцы расслабились, а затем перевести его в вертикальное положение, то сердечный выброс несколько снизится, что позволит крови накопиться в нижних конечностях. В результате произойдет умеренное преходящее понижение систолического артериального давления, которое у больных с нарушенными вазомоторными реакциями может вызвать ощущение слабости.

Типы обмороков

Вазовагальный (сосудосуживающий) обморок

Эта разновидность обморочного состояния может развиваться у здоровых людей. Часто он возникает неоднократно, провоцирующими факторами служат стрессовые ситуации (душное, переполненное людьми помещение), шокирующие события, интенсивное болевое раздражение. У восприимчивых лиц обморок может возникнуть при легких кровопотерях, плохом самочувствии, длительном постельном режиме, анемии, лихорадке, органическом поражении сердца, голодании. Кратковременный продромальный период характеризуется тошнотой, повышенным потоотделением, зевотой, неприятными ощущениями в эпигастрии, гиперпноэ, тахипноэ и расширением зрачков. Наблюдается понижение артериального давления и общего сосудистого сопротивления (особенно в сосудистом русле скелетных мышц).