Эпилептический статус; противосудорожная терапия

Ниже речь в основном пойдет о генерализованном тонико-клоническом эпилептическиком статусе (ЭС). Критерии: эпилептические припадки повторяются один за другим, от 2 до 20 и более на протяжении часа. Сознание больного в промежутках между припадками нарушено.

• Помощь при эпилептическом статусе
• Стартовая противосудорожная терапия
• Базисная противосудорожная терапия
• Резистентный эпилептический статус
• Лечение после прекращения судорог

Генерализованный судорожный припадок в типичных случаях начинается с потери сознания, человек всегда падает, если он до этого находился стоя. Наблюдается тоническое сокращение мышц лица, туловища, рук и ног, зрачки максимально расширены, глазные яблоки отклонены наружу и вверх. Продолжительность этой фазы в основном 20-30 секунд, иногда чуть дольше (до минуты). Затем начинается клоническая фаза, длительность которой 10-40 секунд, с периодическим сгибанием и разгибанием всех мышц туловища, лица, конечностей. Происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация, рвота.

Эпилептический статус может быть также парциальным (фокальным), когда судороги происходят на одной половине тела в виде локальных судорог мимической мускулатуры лица, и (или) мышц верхней конечности. Сознание у больного может быть сохранено. А также бессудорожный эпилептический статус, для диагностики которого требуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Впрочем, парциальный и бессудорожный ЭС не столь опасны для больного, и обычно не нужно проведение неотложной помощи.

Многие заболевания, а также токсические поражения мозга, могут приводить к возикновению судорог (ЧМТ, отравления, гипогликемия, инсульт, гипоксия, эпилепсия, энцефалит и т.д). Очень важно установить причину возникновения судорог. Но проводимое обследование не должно отстрачивать начало противосудорожной терапии.

Для уточнения диагноза показана консультация невропатолога. Большинству пациентов, если генез ЭС остается неясен, после купирования судорог необходимо проведение компьютерной томографии. В целом, летальность при эпилептическом статусе достигает 20-25%, в основном связана с заболеванием, вызвавшим его развитие. Судороги должны быть купированы максимально быстро, так как они сами по себе могут вызвать смерть больного (нарушения дыхания, гипоксия, аспирация, гипертермия, отек мозга).

Но в 10-15% случаев эпилептический статус носит медикаментозно резистентный характер. И в этих случаях, несмотря на применение комбинированной терапии, лечение затягивается на 2-4 суток, а в редких случаях – недель и месяцев.

Помощь при эпилептическом статусе

Следует восстановить проходимость ВДП, начать оксигенотерапию через носовые катетеры. При необходимости, нужно выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание. Далее предупреждают травматизацию головы и туловища, укладывают пациента в «положение на боку». Осуществляют венозный доступ. Нужно забрать достаточное количество крови для проведения токсикологического и биохимического анализа – газы крови, натрий, калий, глюкоза, кальций, магний, креатинин крови, развернутый анализ крови (в том числе, необходимо определить количество тромбоцитов).

Мониторинг: неинвазивное АД, пульсоксиметрия, ЧСС, ЭКГ, температура тела. Выполняют рентгенографию грудной клетки – в целях выявления и оценки возможной аспирации. Другие исследования проводят в зависимости от клинической ситуации (например, люмбальную пункцию, ЭЭГ-мониторинг).

Внимание. Если есть подозрение на алкогольную этиологию судорог, или передозировку гипогликемических средств у больного с сахарным диабетом, нужно ввести пациенту болюсно 60 мл 40% глюкозы не дожидаясь результатов исследования уровня глюкозы в крови.

Стартовая противосудорожная терапия

Традиционно терапию начинают с введения бензодиазепинов. Наиболее эффективным и применяемым в мире препаратом для купирования судорожного синдрома (препараты первой линии) считается лоразепам. Лоразепам: 4 мг вводят внутривенно медленно, если приступ продолжается или рецидивирует, спустя 10-15 минут введение указанной выше дозы повторяют.

В нашей стране лоразепам не всегда доступен и терапию начинают с введения диазепама. Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в медленно (1-2 мг/мин). При неэффективности через 15 минут вводят дополнительно 10 мг диазепама. Необходимо контролировать параметры легочной вентиляции, бензодиазепины могут угнетать дыхание.

Базисная противосудорожная терапия

Если после введения бензодиазепинов судороги прекратились, необходим переход к базисной противосудорожной терапии в самые короткие сроки. Наиболее эффективный для этих целей препарат не определен. Чаще других медики используют вальпроат натрия и фенитоин. В конечном итоге выбор зависит от предпочтений врача, имеющихся в наличие препаратов и противопоказаний к их назначению. Назначают один из перечисленных ниже препаратов:

Карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки, фенитоин (Дифенин). Фенитоин вводят перорально или через назогастральный зонд в суточной дозе 5-20 мг/кг, разделить на 2 приема.

Резистентный эпилептический статус

Если после введения бензодиазепинов ЭС не купируется:

Вальпроевую кислоту (Конвулекс) вводят внутривенно со скоростью 200 мг/мин в дозе 7-20 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг в час. Препарат применяют как при генерализованных, так и парциальных припадках. Он часто эффективен при ЭС, резистентном к другим противосудорожным средствам, не угнетает сознание и дыхание человека. Высокая стоимость внутривенной формы препарата делает его малодоступным для широкого применения.

Если нет эффекта от введения бензодиазепинов и в/в формы вальпроевой кислоты, больного переводят на ИВЛ, также рекомендуется в таком случае проведение длительной седации (не менее суток) одним из препаратов:

• пропофол 1-2 мг/кг болюс, затем 2-10 мг / кг / час;
• мидазолам 0,1-0,2 мг/кг болюс, затем 0,05-0,5 мг/кг/час;
• тиопентал натрия 3-5 мг/кг болюсно, затем 3-5 мг/кг/час. После 2-3 суток лечения скорость введения уменьшить, приблизительно, вдвое.

Одновременно назначают один из препаратов базисной терапии энтерально. Прекращение судорог служит показнием для постепенного снижения дозировок и отмены препаратов. Если судороги сохраняется, то пробуют: увеличить дозировки препаратов до максимально допустимых; использование комбинаций антиэпилептических препаратов разных групп.

Кетамин, особенно, если имеет место гипотония: болюс 1-3 мг/кг, затем введение со скоростью 1-1,5 мг/кг/час. В ряде случаев к его введению прибегают при недостаточной эффективности бензодиазепинов. Кетамин в указанной дозировке обычно хорошо переносится больными. Рекомендуется помнить, что при повышенном ВЧД кетамин противопоказан.

Мышечные релаксанты хорошо ликвидируют нарушения вентиляции, связанные с нарушениями синхронизации больных с аппаратом искусственной вентиляции легких, но не предотвращают церебральное повреждение. Гипотермия, особенно в случаях ЭС аноксического генеза. Если натрий плазмы < 130 ммоль/л, введите в/в капельно 100 мл 7,5% раствора натрия хлорида. Магния сульфат 4-6 г в/в за 30-60 мин. (особенно, если подозревается алкогольная природа судорожного синдрома).

Если общий кальций плазмы < 1,5 ммоль/л, рекомендуется ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При наличии у пациента опухоли головного мозга, энцефалита, менингита, коллагеноза (например, СКВ), нужно использовать в/в 4-8 мг дексаметазона 3-4 раза в сутки. Фуросемид 1 мг/кг в/в – иногда эффективен при травматическом и воспалительном генезе основного заболевания (например, менингите), гипергидратации.

Лечение после прекращения судорог

Если судороги прекратились, дозировки всех препаратов снижают постепенно. Сначала отменяют препараты, вводимые парентерально. Оставляют наиболее эффективный противосудорожный препарат для базисной терапии. Длительность введения антиэпилептических средств определяют индивидуально, но не менее 1-2 недель даже в случае острых состояний.