Внутричерепная гипертензия

Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД), позволяет достоверно судить об эффективности или необходимости терапии ВЧГ. Но относительно немногие больницы имеют такую возможность. Без способности контролировать внутричерепное давление врачи в очень незначительном числе клинических случаев (фактически, на порядок реже, по сравнению с отделениями, где проводится инвазивный контроль ВЧД) применяют эффективные методы лечения ВЧГ: «барбитуровую кому», терапию гиперосмолярными растворами, гипотермию. По мнению некоторых специалистов России, терапия ВЧГ показана и может быть эффективной, даже если нет возможности инвазивно контролировать ВЧД.

Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ

• при повышении внутричерепного давления свыше 20 мм рт. ст. (30 см вод. ст.);
• отек мозга по данным КТ (смещением срединных структур более 0,5 см);
• на операционном столе (обычно, по просьбе хирурга) для облегчения хирургического доступа;
• при развитии дислокационных синдромов;
• при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

Если возможности измерять ВЧД нет, проводите терапию по снижению ВЧГ, ориентируясь на клинические проявления отека мозга в виде неспецифических признаков и различных типов вклинения.

Неспецифические признаки ВЧГ

Головная боль, повышение артериального давления, тошнота, рвота, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепно-мозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания. Нарастание этих признаков, углубление глубины нарушения сознания по ШГ на 1-2 балла, говорят о вероятном повышении ВЧД.

Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении терапии по снижению ВЧД. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Симптомы зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.

Этот процесс вызывает:

• дыхание Чейн-Стокса;
• паралич взора вверх;
• сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;
• изменения психического статуса.

Вклинение медиальных отделов височной доли  возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечквого намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется:

• нарушением сознания;
• расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавлением III черепно-мозгового нерва (n. оculomotorius);
• гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не во всех случаях.

Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает: нарушения сознания, нарушения ритма дыхания или апноэ.

Проба при подозрении на ВЧГ

Как уже было отмечено выше, течение многих болезней может осложняться ВЧГ и угнетением сознания. Особенно сложно исключить внутричерепную гипертензию, если поражение мозга не носит очагового характера. Например – при менингите, печеночной недостаточности, клещевом энцефалите, постгипоксических состояниях и т.д.

Не имея возможности инструментально контролировать внутричерепное давление, некоторые специалисты в таких случаях прибегают к пробе с введением гиперосмолярных препаратов (маннитол, 3-10% растворы натрия хлорида). Чаще используется маннитол в дозе 1 г на 1 кг тела, который следует ввести за 20-30 минут в/в.

При нестабильной гемодинамике, гипонатриемии предпочтение отдается гипертоническим растворам натрия хлорида – 200 мл 7,5% ввести приблизительно за полчаса. Проба считается положительной, если в ближайшие часы у пациента уменьшится степень угнетения сознания.

Ступенчатая терапия по снижению ВЧД

Обычно лечение по снижению повышенного ВЧД носит ступенчатый характер. Предполагается, что больному уже проводят базисные мероприятия, направленные на снижение ВЧД: искусственная вентиляция легких, седативная терапия, нормализована температура тела, электролитный состав и газы крови.

Любое нарушение синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, кашель во время отсасывания мокроты, сопровождается скачкообразным ростом ВЧД. Для исключения этих моментов должны использоваться мышечные релаксанты и (или) глубокая седация. Редко больной может оставаться на спонтанном дыхании. К мероприятиям следующей ступени приступают, если неэффективны предыдущие действия.

Гиперосмолярная терапия

Традиционно используют маннитол или гипертонические растворы (3-20%) натрия хлорида (HS). В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность поочередного введение этих препаратов. Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо- или гиперволемией. Считается, что доза маннитола меньше 0,5 г/кг слабо влияет на внутричерепное давление, а доза более 2 г/кг увеличивает вероятность повреждения почек. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – больному рекомендуется гипертонический раствор натрия хлорида.

В большинстве случаев, гипертонические растворы натрия хлорида оказались эффективнее маннитола в плане снижения ВЧД. Во-первых, эффект по снижению ВЧД сохраняется в течение 4-8 часов после введения натрия хлорида, против 2-5 часов при использовании маннитола. Во-вторых, гематоэнцефалический барьер имеет меньшую проницаемость для натрия хлорида (коэффициент отражения 1,0) по сравнению с маннитолом (коэффициент отражения 0,9). Поэтому, при применении натрия хлорида не появляется феномен отдачи, существенно расширяется «рабочий диапазон» – до осмолярности 350 мосм/л.

Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. После этого – 3-4 раза в сутки из расчета 0,25-0,5 г на 1 кг тела больного. Натрия хлорид 7,5% назначают из расчета 3-4 мл/кг (за 20-30 мин), затем по 1-1,5мл/кг 3 раза в сутки. При осмолярности крови более 320 мосм/л, маннитол не рекомендуется использовать. При использовании гипертонических растворов (3-7,5%) натрия хлорида, осмолярность крови не должна быть выше 340 мосм/л.

Если нет возможности контролировать ВЧД, введение осмотически активных препаратов нужно ограничить, в большинстве случаев, одними – двумя сутками. Уровень натрия крови в этот период лечения следует поддерживать в пределах верхней границы нормы – 144-155 ммоль/л.

Гипервентиляция

Применение ИВЛ в режиме гипервентиляции (PaCO2 <30-32 мм рт. ст.), дает возможность у части больных на 1-2 часа снизить степень ВЧГ, и тем самым, выиграть время для проведения других методов борьбы с ВЧГ.

Тиопентала натрия

Тиопентал натрия назначают при отсутствии эффекта от указанного выше лечения. При гипотонии и гиповолемии у человека этот метод противопоказан. Первая (нагрузочная доза) тиопентала натрия – 10-15 мг/кг (ввести за 30 минут). В последующие 3 часа, если позволит гемодинамика пациента, продолжить введение тиопентала натрия со скоростью 3-6 мг/кг/час. А затем – на протяжении суток, по 2-4 мг/кг/час.

Применение дренажа ликвора

Ликворный дренаж через желудочковый катетер назначается при гидроцефалии, но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.

Умеренная гипотермия

Умеренная гипотермия (33-34°С), выполняемая в течение 1-2-х суток, достаточно эффективно уменьшает ВЧГ.

Декомпрессивная краниотомия

Это эффективное, но трудновыполнимое мероприятие по снижению резистентной к лечению ВЧГ.

Особенности лечения ВЧГ при некоторых состояниях

Кортикостероиды достаточно эффективно уменьшают степень ВЧГ, если она вызвана опухолевым процессом. Препаратом выбора является дексаметазон. Его назначают в/в по 4-12 мг три раза в сутки. При ВЧГ, вызванной другими причинами, эффективность кортикостероидов не доказана.

Если ВЧГ обусловлена гидроцефалией (окклюзия ликворных путей при САК, менингит, опухолях мозга и т.д), дополнительно к основной терапии назначают фуросемид 1мг/кг, или ацетазоламид (Диакарб) 10-20 мг/кг в сутки (дозу делят на 3 приема). Оба препарата уменьшают продукцию ликвора, что способствует снижению ВЧД.

Дигидроэрготамин, селективный венозный вазоконстриктор, может оказаться эффективным у людей с выраженной гиперемией мозга (вспучивание мозга) и резистентной ВЧГ. Внутривенно вводят 250-500 мкг препарата, при необходимости повторяют через 1 ч, максимальная доза 2 мг в сутки.

При быстром (минуты) развитии симптомов дислокации ствола мозга можно попытаться использовать гипертонический раствор хлорида натрия в повышенных дозах. Проводится быстрая инфузия (около 10-20 минут) 7,5% раствора натрия хлорида из расчета 3-4 мл/кг. Одновременно, конечно же, продолжаются реанимационные мероприятия – седация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, введение вазопрессоров и проч.

Разрабатываемые методы

Не так давно был предложен принципиально новый метод профилактики и лечения отека мозга при инсультах. Глибенкламид (Глибурид) – препарат сульфонилмочевины, блокатор АТФ-зависимых кальциевых каналов (NC Ca-ATP), имеющихся во всех отделах нейроваскулярной системы и управляемых рецептором SUR1. Считается, что с этими каналами связано развитие отека после ишемии. Но пока говорить о клинической эффективности этого метода медики не решаются.