Рак молочной железы

Рак молочной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска:

• наличие рака молочной железы у прямых родственников,
• раннее менархе;
• позднее наступление менопаузы;
• поздние первые роды (после 30 лет), нерожавшие женщины;
• фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез;
• внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный);
• мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3.

BRCA-1 предрасполагает к появлению рака молочных желез и яичников. BRCA-2 имеет отношение только к риску возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75 % случаев имеют отношение к наследственному раку молочных желез.

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникновению рака молочной железы.

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭРц). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭРц в тканях удаленной опухоли так важно. ЭРц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60-70 % случаев). ЭРц-негативные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРц-негативными первичными раками молочных желез в последующем развиваются рецидивы ЭРЦ-положительных опухолей.

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1-2 % всех раков молочной железы и характеризуется мультицентрическим ростом опухоли.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке - несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47-60 % больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).

Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать значительную часть молочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтративном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцирном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т - tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N - nodus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM

• Т - первичная опухоль
• Тх - первичная опухоль не выявлена.
• Tis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцинома in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли).
• Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.
• Т.1 - опухоль менее 2 см. в наибольшем измерении.
• T.I mic -микроинвазия 0,1 см. и меньше в наибольшем измерении.
• Т.1а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см. в наибольшем измерении.
• Т.lb-опухоль более 0,5 см, но не более 1 см. в наибольшем измерении.
• Т.1с -опухоль более 1 см, но не более 2 см. в наибольшем измерении.
• Т.2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см. в наибольшем измерении.
• Т.З - опухоль более 5 см. в наибольшем измерении.
• Т.4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
• Т.4а - распространение на грудную стенку.
• Т.4Ь - отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.
• Т.4с - признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь.
• T.4d - воспалительная карцинома.
• N - регинарные лимфатические узлы
• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.
• N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения.
• N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
• М - отдаленные метастазы
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• МО - нет признаков отдаленных метастазов.
• Ml - имеются отдаленные метастазы.

Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследовании опухоли и удаленных лимфатических узлов.

Принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации.

Клинические стадии (основаны на TNM)

• 0 стадия (Т N0 МО).
• 1 стадия - опухоль менее 2 см. в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).
• II а стадия - опухоль 2-5 см. в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО)
• II b стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).
• Ша стадия - опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2 МО).
• Ш b стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).
• IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.

Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2- 5 см.