Алкогольный гепатит: симптомы, лечение

Патогенез алкогольного гепатита (АГ) недостаточно изучен, но считается, что систематическое употребление больших доз алкоголя вызывает увеличение проницаемости кишечника для бактерий и их токсинов. В свою очередь, поступая в кровоток, липополисахариды внешней оболочки грамотрицательных бактерий вызывают избыточную продукцию провоспалительных цитокинов клетками Купфера. Эти цитокины, важнейший из которых является фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), и запускают механизм клеточного повреждения, причем, не только в печени.

• Обследование
• Некоторые диагностические критерии АГ
• Лечение

Другим важным механизмом повреждения печени является окислительный стресс с образованием реактивных форм кислорода, возникающий вследствие активации цитохрома Р450 2Е1 и его изофермента CYP2E1 этанолом. Окислительный стресс сопровождается повреждением митохондрий, активацией апоптоза, и стимуляцией синтеза липидов. В конечном итоге алкогольиндуцированное воспаление приводит к морфологическим повреждениям. Что гистологически проявляется очагами повреждения, обычно расположенными в третьей зоне дольки, в виде некроза и баллонирования гепатоцитов, инфильтрации полиморфноядерными нейтрофилами и наличием внутриклеточных включений – телец Мэллори.

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. Тяжелые формы АГ часто осложняются развитием печеночной недостаточности и, соответственно, характеризуются высокой (50-70%) внутрибольничной летальностью.

Присоединение почечной недостаточности и развитие гепаторенального синдрома сопровождается еще более высокой летальностью (выше 85%).

Полный отказ от приема алкоголя приводит к выздоровлению, в лучшем случае, лишь одного пациента с АГ из трех.

Обследование включает:

• Общий анализ крови, мочи;
• Креатинин, мочевина крови;
• Калий, натрий, магний крови;
• Альбумин крови;
• Билирубин крови;
• Протромбиновое время, протромбиновое отношение, МНО;
• АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза крови;
• ЭКГ;
• Рентгенография органов грудной клетки;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Некоторые диагностические критерии АГ

Диагноз АГ ставится путем исключения других причин для гепатита у пациентов, длительное время злоупотреблявших алкоголем. Для больного с хроническим алкоголизмом характерно низкое содержание калия, натрия, мочевины в крови, низкий гемоглобин, высокая СОЭ, низкое содержание тромбоцитов.

Для тяжелого АГ характерно:

• Желтуха;
• Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса) > 1,5;
• Активность AСT, AЛT не более 500 ед/л, (обычно – менее 200 ед/л);
• Лихорадка;
• Удлинение протромбинового времени (от стандартного) более чем на 5 сек;
• Асцит;
• Повышение количества лейкоцитов (часто бывает более 15-20×109/л);
• Гепатомегалия;
• Тошнота и рвота.

Для объективизации тяжести алкогольного гепатита было предложено несколько шкал: Maddrey, MELD (model of end_stage liver disease), GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis score), Child-Pugh и др.

Самая простая и доступная для наших целей – модифицированная шкала Maddrey в виде дискриминатной функции (DF), позволяющая выявлять пациентов с высоким риском смерти.

DF = 4,6 × (протромбиновое время пациента в секундах – контрольное протромбиновое время в секундах) + би-лирубин сыворотки мкмоль/л 17.

Показано, что ранняя спонтанная (т. е. в отсутствии терапии) выживаемость больных с DF ≥32 составляет 50-65%, а у пациентов с DF менее 32 достигает 90% в первые 28 дней.

Лечение

Составными частями лечения тяжелого АГ являются:

• Полный отказ от приема алкоголя;
• Коррекция абстинентного синдрома;
• Лечение печеночой недостаточности (лактулоза, антибиотики, инфузион-ная терапия и т.д.);
• Выявление и лечение гнойных процессов (пневмонии, менингиты, пиелонефриты и т.д.) – назначать антибиотики приходится у подавляющего большинства больных с тяжелым АГ.

Если нет противопоказаний, в качестве стартовой терапии рекомендуется цефотаксим 4-6 г/сут в/в за 3-4 приема. После выявления возбудителя – индивидуальный подбор антибактериальной терапии. Помнить, что многие часто применяемые антибиотики не стоит назначать у этих больных (например: цефтриаксон, цефоперазон, рифампицин – см. инструкцию к препаратам).

Риск летального исхода напрямую коррелирует со степенью истощения больного. Для большинства больных с тяжелым течением АГ характерна анорексия. Поэтому для эффективного питания таких больных приходится использовать зондовое кормление сбалансированными смесями. Суточная калорийность питания – 30-35 килокалорий на один кг массы тела больного, рекомендуемая норма белка – 1-1,5 г/кг массы тела, в том числе, и у пациентов с печеночной энцефалопатией.

Терапия кортикостероидами уменьшает воспалительный процесс вследствие ингибирования действия транскрипционных факторов, таких как активирующий протеин 1 (AP-1) и NF-kB. Мультицентровые исследования показали, что назначение кортикостероидов позволяет улучшить раннюю выживаемость больных с АГ, но только в группе с DF ≥32. Наиболее часто используется следующая схема: 40 мг/сутки преднизолона внутрь в течение 4 недель, в последующем дозу снижают на 5 мг каждые 5 дней. Если через 7 суток после начала приема преднизолона уровень билирубина не снизился, лечение кортикостероидами прекращают.

Пентоксифиллин, ингибитор синтеза TNFα, способен повысить раннюю выживаемость больных с АГ с DF ≥32. Оказалось, что в отличие от кортикостероидов эффект пентоксифиллина обусловлен не улучшением функции печени, а профилактикой гепаторенальной дисфункции и снижением частоты развития острой почечной недостаточности. Пентоксифиллин принимают в течение 4 недель по 400 мг внутрь 3 раза в день.