Похудание (исхудание)

Похудание (синоним - исхудание) - частый признак заболеваний со сниженной массой тела. Резкое похудание называется истощением или кахексией (последний термин чаще применяют для обозначения крайнего истощения). Умеренное похудание может быть не только симптомом заболевания, но и вариантом нормы, обусловленным конституциональной особенностью организма, например, у лиц с астеническим типом телосложения. Выраженное похудание практически всегда является признаком заболевания, иногда ведущим как в клиническом, так и в патологическом отношении.

В основе похудания могут быть недостаточное или неполноценное питание, нарушение усвоения пищи, усиленный распад в организме белков, жиров и углеводов и повышенные энерготраты (экзогенно и эндогенно обусловленные). Нередко эти механизмы сочетаются. При различных заболеваниях время появления, степень выраженности и конкретные механизмы уменьшения массы тела значительно отличаются.

Похудание у взрослых в абсолютном большинстве случаев является симптомом приобретенного заболевания, но может быть и врожденным признаком, например проявлением синдрома Марфана (длинные тонкие конечности, паукообразные пальцы, воронкообразная грудь, «птичье» лицо и др.) или выраженной астенической конституцией.

Приобретенное похудание обусловливает многочисленными экзогенными или эндогенными факторами.

1. Экзогенные факторы:
   1. Недостаточное питание в количественном и качественном отношении (голодание, некоторые виды авитаминоза: бери-бери, пеллагра, спру, рахит).
   2. Длительные перегрузки (физические и духовные, в т.ч. физические нагрузки в условиях длительного перегревания).
   3. Длительное психоэмоциональное напряжение (утрата аппетита в частых и длительных психотравмирующих ситуациях).
   4. Нездоровый образ жизни, курение, пьянство и алкоголизм, наркомания.
   5. Хронические отравления препаратами мышьяка, свинца, ртути, фтора, таллия и др.
2. Эндогенные факторы:
   1. Острые и хронические инфекции и паразитарные заболевания (кишечные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, амебиаз, гельминтозы, ВИЧ-инфекция и др.).
   2. Злокачественные новообразования (рак пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и другой локализации).
   3. Заболевания ЖКТ (стриктуры пищевода, рубцовый стеноз привратника, синдром мальабсорбции, хронический энтероколит, цирроз печени, хронический панкреатит и др.).
   4. Заболевания эндокринных желез (гипофизарная кахексия Симмондса, тиреотоксический зоб, хроническая недостаточность надпочечников - болезнь Аддисона, некомпенсированный инсулинзависимый сахарный диабет средней и тяжелой степени).
   5. Психогенные факторы (психозы, депрессивно-ипохондрический синдром).
   6. Травматическая и ожоговая болезнь при общем хроническом прогрессирующем течении (травматическое и ожоговое истощение).
   7. Терминальные стадии недостаточности кровообращения и хронической почечной недостаточности.

Выделяют также истощение пубертатное (в период полового созревания) и позднепубертатное - болезнь Килина (у девочек 15-16 лет): исхудание, атрофия кожи, отеки, выпадение волос, аменорея.

Клиническая картина

Похудание может развиваться как относительно ранний симптом (при эндокринных заболеваниях) или формироваться на фоне выраженного, длительно протекающего патологического процесса (ожоговое или раневое истощение, стеноз привратника, синдром мальабсорбции). Нерезкое похудание может возникать уже на ранней стадии рака; выраженное уменьшение массы тела (раковая кахексия) чаще указывает не далеко зашедшую стадию неопластического процесса.

Степень похудания зависит от тяжести и характера основного заболевания и обычно сочетается с другими его симптомами. В ранней стадии похудание имеет преимущественно диагностическое значение, а при развернутой картине болезни позволяет судить о ее тяжести, т.е. несет и прогностическую информацию.

Для алиментарной дистрофии (I и II степени) похудание является основным и относительно ранним симптомом. При этом уменьшение массы тела сопровождается чувством голода, слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, зябкостью, мышечной болью, поллакиурией и полиурией. Тяжелые неврозы и психозы сопровождаются похуданием вследствие анорексии.

Значительная потеря массы тела сопровождается резким уменьшением массы подкожного жира, кожа становится сухой, шелушится, может отмечаться выпадение волос, возникать дегенеративные изменения ногтей, снижение артериального давления (гипотензия), лабильность пульса. При похудании, обусловленном алиментарными факторами, наблюдаются брадикардия, гипохолестеринемия, гипопротеинемия. Однако эти изменения наблюдаются при выраженной потере массы тела и другой этиологии.

Истощение экзогенной и эндогенной природы, имея следствием выраженную гипопротеинемию (особенно - гипоальбуминемию) может привести к периферическим отекам («безбелковые», «голодные» отеки) и водянке. Эти проявления особенно характерны для развернутой формы алиментарной дистрофии.

Термином «кахексия», как указывалось, обозначают крайнюю степень истощения разной этиологии. Соответственно различают кахексию алиментарную, лучевую, марантическую, опухолевую, плюригландулярную, супраренальную, струмипривную, гипофизарную, нервно-психическую.

Диагностика.

Для правильной оценки симптома похудания следует учитывать время его появления, темп нарастания, сочетание с другими симптомами и степень выраженности. Схематически можно выделить два существенно различных условия диагностической оценки похудания:

1. когда этот симптом четко связан или обусловлен определенными внешними условиями или установленным заболеванием, для которого этот признак характерен;
2. когда такая связь сразу четко не устанавливается.

В первом случае трудностей в оценке диагностического значения похудания обычно не возникает и объем исследований определяется характером и тяжестью основного заболевания. Однако необычно резкое для данной болезни похудание пациента должно быть поводом для дополнительного исследования.

Более сложная диагностическая ситуация возникает во втором, этиологически неясном случае. Здесь прежде всего должны учитываться три следующих критерия: продолжительность (наличие или отсутствие прогрессирования) похудания, его выраженность, наличие других симптомов заболевания. Эти данные можно получить при тщательном опросе, т.е. при собирании анамнеза заболевания. При возможности они должны дополняться сведениями из медицинских документов (больные вольно или невольно иногда сообщают неточные сведения). Жалобы на уменьшение массы тела, особенно резкое, должны быть соотнесены с объективными показателями похудания (соотношение роста и массы, выраженность подкожного жира, эластичность кожи, включая и косвенные, например впечатление, как «сидит» одежда - не велика ли она).

Все неясные случаи похудания практически важно делить на:

1. недавно или относительно недавно возникшие (несколько недель или несколько месяцев - до года);
2. существующие продолжительное время (годы - десятилетия).

Особую настороженность врача должно вызывать внешнее беспричинное похудание, недавно возникшее и прогрессирующее. Здесь требуется всесторонний поиск новообразования (рак толстой кишки, тела и хвоста поджелудочной железы может месяцами проявляться лишь похуданием и небольшой слабостью), эндокринных и других заболеваний, протекающих до определенного времени со стертой симптоматикой (тиреотоксический зоб I степени, легкая форма сахарного диабета, начальные стадии диэнцефально-гипофизарной дистрофии, хроническая недостаточность надпочечников и др.).

После исключения онкологических и других органических заболеваний может быть установлена психогенная природа исхудания, если выявлены определенные психотравмирующие факторы и/или соответствующие психоневротические симптомы. Если их нет, то недопустимо делать заключение о психогенной анорексии (ичи психогенном похудании). Нужно через некоторое время вновь искать бластоматозный процесс, или латентно протекающее воспалительное заболевание, или хроническую интоксикацию; наличие и сохранение даже небольших реактивных изменений крови (особенно увеличение СОЭ) дополнительно свидетельствует о такой необходимости.

Этиологически неясные случаи похудания, сохраняющегося многие годы, могут условно быть разделены на выраженное и умеренное. В первом случае следует проводить разностороннее исследование, так как резкое похудание может быть симптомом как врожденного, так и приобретенного заболевания различной природы.

Умеренное многолетнее непрогрессирующее похудание, не сопровождающееся снижением работоспособности или другими болезненными симптомами, нередко оказывается вариантом индивидуальной нормы, конституциональной особенностью. Умеренное, длительно существующее похудание, сочетающееся с другими нерезко выраженными общими симптомами, может быть связано с латентно протекающей инфекцией (в т.ч. очаговой), синдромом мальабсорбции, паразитарной инвазией или сопряжено с астеноневротическим синдромом (вследствие анорексии).

Больные требуют соответствующего обследования для уточнения природы похудания. Наряду с лабораторным и инструментальным исследованием нужно иметь точные и конкретные сведения о питании больного, его энерготратах, характере стула.

Для оценки похудания необходимо определить степень нарушения пищевого статуса по специфическим показателям, основанным на результатах антропометрического, биохимического и иммунологического исследований.