Анорексия

Анорексия, или отсутствие аппетита, обычно сопровождается снижением массы тела и может сопутствовать очень многим заболеваниям - соматическим, эндокринным, онкологическим, неврологическим и психическим.

Больные обычно жалуются на стойкое отсутствие аппетита, тошноту, а иногда и рвоту при попытке приема пиши, на повышенную насыщаемость с чувством переполнения желудка при очень небольшом количестве съеденной пищи, на похудание. Эти основные симптомы могут быть или лидирующими и единственными симптомами, или сопровождаться многочисленными другими жалобами. Диагностика во многом зависит именно от сопутствующих симптомов.

Термин «анорексия» используется не только для обозначения конкретного симптома - сниженного аппетита, но и для названия заболевания «нервная анорексия». При нервной анорексии врач сталкивается с парадоксальной ситуацией, когда, несмотря на значительное выраженное истощение, нет жалоб на отсутствие аппетита и похудание. Эта ситуация типична для этого заболевания, которым страдают, как правило, девушки и молодые женщины. Другими словами, пациенты с нервной анорексиеи практически никогда не испытывают истинной анорексии и не жалуются на нее как симптом. Более того, их аппетит обычно повышен, но они преодолевают голод и соблюдают строжайшую диету, так как ложно убеждены в своей излишней полноте и стремятся снизить массу тела. Резко редуцированный рацион при нервной анорексии основан не на отсутствии аппетита и невозможности принимать пищу, а на нежелании принимать пищу из-за страха пополнеть.

Какие же вопросы следует задавать больным с анорексиеи (сниженным аппетитом) и похуданием, чтобы суметь направить обследование в правильное русло и придти к верному диагнозу? Основные из них:

• Как давно у Вас снижен аппетит?
• В какой период дня Ваш аппетит максимален и минимален?
• Что влияет сейчас и влияло раньше на Ваш аппетит, снижая его (стресс, нервное перенапряжение, жаркая погода, умственная и физическая перегрузка, курение и др.)?
• Испытываете ли Вы чувство голода?
• На сколько уменьшился объем принимаемой пищи?
• Каких продуктов Вы избегаете?
• Можете ли Вы заставить себя есть, не ощущая аппетита, если нет, то почему?
• Бывают ли у Вас приступы повышенного аппетита с перееданием?
• Есть ли у Вас изменение настроения (подавленность, повышенная тревожность, раздражительность, плаксивость, страхи, внутреннее беспокойство)?
• Нарушен ли Ваш сон?
• Изменился ли менструальный цикл?
• Испытываете ли Вы тошноту?
• Бывает ли у Вас рвота (самопроизвольная или искусственно вызванная)?
• Какие лекарства Вы употребляете (слабительные, мочегонные, психотропные средства, тиреотропные препараты, травы и др.)?
• Курите ли Вы?
• Употребляете ли алкоголь, наркотики?
• Похудели ли Вы? На сколько килограммов?
• Сколько килограммов Вы хотите прибавить?
• Насколько активный образ жизни Вы сейчас ведете (степень физической нагрузки)?
• Соблюдаете ли режим дня?
• Какие попытки Вы делали для повышения аппетита?
• Соблюдали ли Вы или соблюдаете ли какую-нибудь диету?
• Бывают ли у Вас боль в животе, отрыжка, изжога, горечь во рту?
• Есть ли изменения стула?
• Бывают ли у Вас головокружение, обморочные состояния?
• Изменилось ли и как Ваше зрение?
• Не беспокоит ли Вас интенсивная, частая головная боль?
• Испытываете ли Вы слабость, повышенную утомляемость?
• Какими заболеваниями Вы болели в последние годы?
• Испытываете ли Вы периодически одышку, тахикардию, повышенную потливость, озноб, бывает ли повышение температуры тела, постоянный кашель?
• Находились ли Вы последний год в выраженных стрессовых ситуациях, связанных с личной жизнью, работой, учебой?

Это минимальный перечень вопросов, которые необходимо задать больному с анорексиеи и сниженной массой тела. Большое количество вопросов связано прежде всего с широким кругом заболеваний, при которых анорексия и похудание могут быть ведущими симптомами. Учитывая характер ответов на эти вопросы, назначается детальное конкретное обследование: легких, ЖКТ, эндокринной или гинекологической сферы, ЦНС и др. Однако независимо от жалоб больного и ответов на вопросы есть необходимый минимум обследования, который обязательно надо провести любому больному с анорексией и выраженным похуданием. Это:

• общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);
• общий анализ мочи;
• гормональные исследования (уровень кортизола, соматотропного (СТГ) и тиреотропного (ТТГ) гормонов, Т₃, Т₄);
• сахарный профиль;
• рентгенологическое исследование легких, турецкого седла.

Заболевания, которые приводят к анорексии и похуданию, весьма многочисленны:

• злокачественные новообразования, практически любого характера и локализации;
• эндокринные заболевания - сахарный диабет типа 1, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм;
• хронические инфекции;
• кишечный гельминтоз;
• наркомания и алкоголизм;
• заболевания ЖКТ; особенно нарушенное всасывание;
• интоксикации;
• депрессия;
• невротические расстройства тревожно-фобического характера;
• нервная анорексия.

При анорексии и снижении массы тела после исключения соматических заболеваний и заболеваний периферических эндокринных желез, врач чаще всего думает о пангипопитуитаризме или синдроме Симмондса-Шихена (некроз гипофиза, развившийся в результате массивного послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, - синдром Шихена; некроз гипофиза, произошедший в результате послеродового сепсиса, - синдром Симмондса). Однако в последние десятилетия в связи с улучшением акушерской помощи эта причина пангипопитуитаризма встречается значительно реже.

Ишемический некроз гипофиза может развиваться и на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет, височный артериит, серповидноклеточная анемия, эклампсия, тяжелый авитаминоз. У этих больных явления гипопитуитаризма развиваются редко и носят стертый характер. Следует помнить и о такой возможной причине гипопитуитаризма, как гемохроматоз, при котором функция аденогипофиза снижается почти в 50 % случаев в результате отложения железа в гипофизе.

Достаточно редкой причиной гипопитуитаризма могут быть иммунологические нарушения при злокачественной анемии.

Одна из более частых причин гипопитуитаризма - объемные процессы, воздействующие на гипофиз. Это первичные опухоли, локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома), параселлярные опухоли (менингиома, глиома зрительного нерва), аневризма внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии. Поэтому врачу, встречающемуся с клиникой гипопитуитаризма, необходимо в первую очередь исключить объемный процесс и определить его характер.

Одной из наиболее частых причин пангипопитуитаризма является предшествующая лучевая терапия носоглотки и турецкого седла, а также нейрохирургическое вмешательство.

Редки в настоящее время такие ранее классические причины гипопитуитаризма, как туберкулез и сифилис.

Явления гипопитуитаризма могут встречаться при хронической почечной недостаточности. Однако они тоже редки, неярко выражены и обычно проявляются лишь снижением функции гонадотропинов. Достаточно часто не удается выявить конкретную причину гипопитуитаризма и тогда пользуются термином «идиопатический гипопитуитаризм». Перечисленные варианты относятся к первичному гипопитуитаризму вследствие отсутствия или ослабления секреции гормональных клеток гипофиза.

Причины вторичного гипопитуитаризма, обусловленного дефицитом стимулирующих влияний гипоталамуса на секрецию гипофизарных гормонов, следует разделить на две группы:

1. Разрушение ножки гипофиза при тяжелых травмах (перелом основания черепа), при сдавлении ножки параселлярной опухолью или аневризмой, при ее повреждении в результате нейрохирургического вмешательства.
2. Поражения гипоталамуса и других отделов ЦНС: опухоли первичные и метастатические, лимфома, лейкоз, саркоидоз, у больных с длительной комой, токсические поражения.

Значительно чаще врач сталкивается с гипопитуитаризмом, вызванным предшествующим применением гормональных препаратов, в первую очередь длительным лечением глюкокортикоидами и половыми стероидами, длительным применением оральных контрацептивов. Клиническая картина пангипопитуитаризма определяется недостаточностью гонадотропинов с явлениями гипогонадизма; состоянием тиреоидной недостаточности, вызванной снижением секреции ТТГ; недостаточностью АКТГ, проявляющейся снижением функции коры надпочечников; снижением функции СТГ, которая проявляется нарушением толерантности к углеводам в результате гипоинсулинемии и задержкой роста у детей; гипопролактинемией, которая вызывает отсутствие послеродовой лактации. Все перечисленные проявления при пангипопитуитаризме присутствуют одновременно. При частичном гипопитуитаризме наблюдается преимущественно изолированный дефицит той или иной функции аденогипофиза.