Цирроз-рак печени

Гепатоцеллюлярный рак печени, составляющий 90% всех первичных злокачественных опухолей печени и немногим более 0,5% всех вскрытий в промышленно-развитых странах - редко встречающаяся опухоль. Однако в последние годы наметилась тенденция к учащению ее развития в связи с повышением заболеваемости циррозом печени и увеличением средней продолжительности жизни больных циррозом. Первичный рак печени развивается у 15-20% больных циррозом печени преимущественно вирусной (типы В, С, G) и алкогольной этиологии, обычно на далеко зашедшей стадии, а также при гемохроматозе и после перенесенной в прошлом острой желтой атрофии печени. Рак развивается, как правило, при макронодулярной морфологической форме цирроза. На почве цирроза печени возникает не менее 70% всех случаев гепато-целлюлярного рака. У 50% больных первичным раком печени диагноз цирроза впервые устанавливается на стадии цирроза-рака, в остальных случаях средний период между диагнозом цирроза печени и рака печени составляет 5 лет.

Трудности диагностики цирроза-рака обусловлены частым совпадением клинических симптомов, наблюдаемых при циррозе печени и циррозе-раке. При поздней диагностике опухоль неоперабельна и продолжительность жизни низкая: через 6 мес. после установления диагноза в живых остаются 14% больных. Частота операбельности опухоли при циррозе-раке не превышает 5% (при раке печени без цирроза - 18-38%).

Мужчины заболевают первичным раком печени в 5-10 раз чаще, чем женщины. При вирусном циррозе рак печени развивается раньше, средний возраст больных составляет 60 лет, при алкогольном - позже (средний возраст 65 лет). На начальной стадии опухоль диаметром 3-4 см у большинства больных локализуется в толще печени (чаше в правой доле) и не видна при лапароскопии. В клинической картине наряду с общими, малоспецифичными симптомами, свойственными и циррозу печени, при циррозе-раке на первый план тсто выступает болевой синдром в сочетании с гепатомегалией. Каменисто-плотная, бугристая и болезненная печень быстро увеличивается не только в саудальном направлении, но и вверх. При этом диафрагма поднимается и ее правый купол фиксируется. Упорная боль в правом подреберье и подложечной области нередко сочетается с лихорадкой и лейкоцитозом. На вероятность развития первичного рака печени указывают внезапное немотивированное утяжеление течения цирроза, появление и быстрое нарастание признаков паренхиматозной и сосудистой декомпенсации. В 5-10% случаев при развитии не моно- или мультилобарной (одно- или многоузловой), а диффузно-инфильтрирующей печень формы карциномы поверхность печени при пальпации может представляться гладкой и на сканограмме печени и при лапароскопии могут отсутствовать очаговые изменения.

Первичный рак печени на фоне цирроза часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы и в печень с обструкцией крупных желчных протоков и развитием механической желтухи, а также в легкие, кости, серозные оболочки и надпочечники. Рост опухоли часто сопровождается прорастанием и тромбозом печеночных вен, ветвей воротной вены и нижней полой вены, нередко с желудочно-кишечными кровотечениями. Возможен разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость и шоком. Паранеопластипеские синдромы (гипогликемия, гиперкальциемия) наблюдаются редко. Однако у больных гемохроматозом внезапное снижение гипергликемии при пиабете, появление гипогликемических эпизодов с развитием редко наблюдаемых при этой форме анемии, желтухи и асцита может быть признаком малигнизации цирроза печени.

Лабораторные пробы, помимо свойственных циррозу печени изменений, часто отличаются непропорциональным степени желтухи подъемом активноти щелочной фосфатазы крови, а также наличием несвойственного неосложненному циррозу лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом влево. Аналогичная гиперфосфатаземия возможна также при метастатическом раке, абсцессе, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе и амилоидозе печени.

Наиболее специфичным и ранним симптомом является стойкое повышение концентрации а-фетопротеина крови. У 50-60% больных гепатоцеллюпярным раком печени концентрация а-фетопротеина сыворотки превышает 100 нг/мл. Этот белок могут секретировать также злокачественные опухоли пищеварительного канала и эмбриональные опухоли. Методом ранней диагностики первичного рака печени является систематическое (не реже 2 раз в юд) определение концентрации а-фетопротеина крови у всех больных компенсированным циррозом печени.

Диагностическое значение имеет прогрессирующее нарастание активности у-глютамилтранспептидазы крови, повышение активности общей лактатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы-5 крови и I-II изоферментов щелочной фосфатазы крови. Часто при развитии рака происходит парадоксальная нормализация протромбинового времени, уровня фибриногена и ;V фактора свертывающей системы. HBsAg в зависимости от метода определения выявляется у 4,5-76% больных гепатоцеллюлярным раком в крови и у 39% в клетках печени, т.е. значительно чаще, чем у здоровых доноров крови (2,2%).

К рентгенологическим симптомам рака печени помимо подъема правого купола диафрагмы относятся смещение желудка влево, оттеснение правой половины толстой кишки вниз, наличие дефекта в области антрального отдела или тела желудка в результате сдавления извне, вдавление на верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или на контуре желчного пузыря.

Для уточнения диагноза применяют гепатосканирование, ультрасонографию, компьютерную и ядерномагнитную томографию.

Холангиогенный и смешанный рак печени на фоне цирроза развивается значительно реже, чем гепатоцеллюлярный. Рак крупных внутрипеченочных желчных путей в течение многих месяцев протекает с гепатомегалией, но без значительной астении, анорексии, боли в животе, потери в массе тела, вторичного бактериального холангита и у 20% больных без желтухи и поэтому часто принимается за цирроз печени. У всех больных отмечается стойкое повышение активности щелочной фосфатазы крови и повышение СОЭ.

Развитию холангиоцеллюлярного рака способствуют поражения печени паразитарной и непаразитарной природы, протекающие с локальными расширениями внутрипеченочных желчных путей - болезнь Кароли, описторхоз. С циррозом-раком следует дифференцировать карциному желчного пузыря.

Рак желчного пузыря - единственный вид рака гепатобилиарной сферы, который значительно чаще (в соотношении 4:1) наблюдается у женщин, чем у мужчин. Эта опухоль практически у всех больных возникает на фоне калькулезного холецистита. Ведущими симптомами являются интенсивная боль в правом подреберье, часто в сочетании с механической желтухой, обусловленной прорастанием опухолью крупных желчных путей, потеря в массе тела, анорексия, зуд кожи, лихорадка и анемия.

Метастатический рак печени встречается в 20 раз чаще, чем первичный. Наиболее часто в печень метастазируют злокачественные опухоли толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, яичника, легких, почек, карциноидные опухоли тонкой кишки и меланомы. У больных циррозом печени достоверно чаще, чем в остальной популяции, встречается рак толстой и прямой кишки, у женщин, больных первичным билиарным циррозом - рак молочной железы. Метастазы рака в цирротическую печень выявляются в 2 раза реже, чем в нецирротическую.

Наиболее часто у больных циррозом печени развиваются злокачественные лимфомы, возможно, в результате изменения клеточных иммунных реакций; снижения абсолютного числа лимфоцитов крови и Т-лимфоцитов. Основное клиническое отличие метастатического рака печени от цирроза-рака - длительное удовлетворительное состояние функциональной способности печени. Несмотря на анорексию, упадок питания и боль в области печени, требующую назначения наркотических препаратов, биохимические печеночные пробы изменены мало. Часто отмечается незначительное нарастание активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы и лактатдегирогеназы, АсАТ и АлАТ сыворотки. Умеренная желтуха обычно проявляется только на поздних стадиях. При метастатическом раке печени портальная гипертензия синусоидального типа с асцитом развивается редко, как это наблюдается при циррозе печени.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика между первичным или метастатическим раком печени и другими очаговыми поражениями печени - абсцессом, альвеококкозом и поликистозом.

Альвеолярный эхинококкоз печени чаще встречается у жителей сельской местности, контактирующих с домашними животными, у мужчин чаще, чем у женщин. Латентный период может достигать 30 лет. Первым симптомом бывает боль в правом подреберье или подложечной области, обычно без изменения функциональных проб печени и лихорадки, трактуемая как холецистит, гепатит или гастрит. Позднее обычно присоединяются признаки холестаза и развивается картина вторичного билиарного цирроза печени. Часто отмечаются длительное несоответствие между выраженной желтухой и удовлетворительным самочувствием больных (свойственное также больным первичным билиарным циррозом, но нехарактерное для рака печени), эозинофилия крови, очаги обызвествления в проекции печени при проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Диагноз подтверждается выявлением очаговых поражений на сканограмме и особенно на эхограмме печени в сочетании с положительными результатами иммунологического исследования сыворотки крови больных с антигенами Echinococcus multilocularis (при однокамерном эхинококке - с антигенами Е. granulosus).

Одиночная эхинококковая киста пальпируется в виде эластичного округлого образования, подвижного при дыхании. Иногда наблюдается флюктуация жидкого содержимого и часто бывает желудочный дискомфорт вследствие сдавления желудка.

Редким врожденным очаговым заболеванием печени является поликистоз печени, который в противоположность одиночной кисте печени часто (в 50% случаев) сочетается с поликистозом почек, с кистозным поражением других внутренних органов, болезнью Кароли или с врожденным фиброзом печени. Кисты локализуются главным образом в правой доле печени. Они, как и желчные ходы, выстланы кубическим эпителием и окружены фиброзной оболочкой. Накопление серозного, содержащего белок секрета, продуцируемого эпителиоцитами, приводит к постепенному увеличению кисты со сдавлением окружающей паренхимы печени и смещением прилежащих органов (желудка и толстой кишки). Возможны кровотечения в полость кисты и разрыв стенки с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Больные поликистозом печени жалуются на боль в верхней половине живота, диспепсические нарушения и потерю в массе тела. Печень плотная, обычно безболезненная, бугристая. Изменение биохимических функциональных проб печени отмечается на поздних стадиях заболевания, развиваются желтуха холестатического типа и декомпенсированная портальная гипертензия. В отличие от паразитарных кист обызвествление внутрипеченочных полостей наблюдается редко. Лечение хирургическое, и состоит в декомпрессии с помощью пункции кист и аспирации их содержимого или резекции кист.

Из доброкачественных опухолей печени чаще всего встречаются гемангиомы. Они представляют собой множественные наполненные кровью кавернозные полости размером от зерна и лесного ореха до кулака и головы человека. Гемангиомы чаще образуются у женщин среднего и пожилого возраста, расположены непосредственно под глиссоновой капсулой (пункция печени противопоказана). Клинические симптомы - боль в подложечной области и правом подреберье, диспепсические явления, портальная гипертензия, связаны со сдавлением внутренних органов - желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, толстой кишки и крупных стволов сосудов.