Алкогольный цирроз печени

Хроническая алкогольная интоксикация является этиологическим фактором не менее чем 50% всех циррозов печени. Заболевание развивается в среднем у 1/3 больных алкоголизмом, обычно через 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом составляет 40-50 лет.

Большинство больных скрывают свой алкогольный анамнез, поэтому часть циррозов алкогольной этиологии относят к криптогенным. Признание больного в том, что он пьет «в меру», «как все», в совокупности с клинико-лабораторными данными имеет диагностическое значение. Трудности диагностики алкогольного цирроза обусловлены также частым (в 25-50% случаев) длительным сохранением у больных удовлетворительного самочувствия, обусловленного наркотизирующим действием алкоголя, постепенным снижением способности к критике. Астенический синдром вне эпизодов острого алкогольного гепатита наблюдается при алкогольном циррозе реже, чем при циррозе печени вирусной этиологии. Жалобы нередко отсутствуют или неспецифичны: диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, изжога) и боль в верхней половине живота. В связи с этим решающее значение имеет выявление у больного неврологических и психических признаков алкоголизма, гепатомегалии (спленомегалия на начальных этапах алкогольного цирроза наблюдается значительно реже, чем при вирусном циррозе печени).

При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусном, бывают анорексия, боль в правом подреберье и болезненность печени, выраженная гепатомегалия, кожные телеангиэктазии, расширение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, гинекомастия, геморрой, атрофия яичек и импотенция, периферическая невропатия, потеря в массе тела и диспепсический синдром, связанный с действием алкоголя на пищеварительный канал или сопутствующим алкогольным панкреатитом. В редких случаях наблюдают сочетание алкогольного цирроза алкогольной этиологии с алкогольной кардиомиопатией, признаками которой являются кардиомегалия, кардиалгия, резистентная к лечению сердечными гликозидами, сердечно-сосудистая недостаточность и часто нарушениями ритма сердечной деятельности. Часто наблюдается атрофия скелетной мускулатуры.

При лечении цирроза печени алкогольной этиологии необходимым условием является отказ от алкоголя. Абстиненция повышает пятилетнюю выживаемость больных циррозом печени с 30% до 70%.

Типичная черта алкогольного цирроза - белковая и витаминная недостаточность (особенно витаминов группы В и фолиевой кислоты), иммунодефицит. Поэтому среди лечебных мероприятий наряду с полным отказом от приема алкоголя назначают заместительную витаминотерапию: поливитамины, содержащие витамины группы В, в том числе фолиевую кислоту, («В-комплекс Мульти-табс»), жирорастворимые витамины А, Е (а-токоферол), устраняющие вторичный иммунодефицит и являющиеся антиоксидантами. Одним из рекомендуемых поливитаминных препаратов, содержащих полный набор водо- и жирорастворимых витаминов является альвитил, «Мульти-табс с ß-каротином».

Алкоголь и его первый метаболит ацетальдегид являются инициаторами супероксидации мембранных образований клеточных и субклеточных мембран гепатоцита, прежде всего микросомальной фракции, ответственной за детоксическую функцию, митохондриальных - за энергообеспечение за счет окислительного фосфорилирования на кристах митохондрий, клеточных - за резистентность паренхимы печени. В результате ускорения перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран образуются активные свободные радикалы: малоновый диальдегид (МДА), супероксид, гидрокситил радикалы, перекись водорода, которые в свою очередь ускоряют пероксидацию мембран, что приводит к дальнейшему снижению резистентности клеток печени, детоксической, синтетической ее функции. МДА инициирует мезенхимальное воспаление и коллагенообразование купферовскими клетками и клетками Ито (липоциты), в результате чего интенсифицируется фибротизация печени и алкогольное поражение обычно прогрессирует по пути развития жировой дистрофии печени, фиброза (возможна стадия хронического алкогольного гепатита), цирроза печени. На всех этапах лечения алкогольного цирроза необходимо включение гепатопротекторов-антиоксидантов (препараты силимарина - симепар, легалон, гепабене, менее эффективные карсил, силибор) в сочетании с антиоксидантами-витаминами (А, Е, С, группа В) и антиоксидантами-микроэлементами (цинк, селен-содержащие - намацит, триовит).

Назначение препаратов цинка целесообразно при алкогольном поражении печени (жировой дистрофии, фиброзе, гепатите и циррозе) не только потому, что цинк входит в основной фермент антиоксидантной системы - супероксиддисмутазу, снижая активность ПОЛ, и в ряд ферментных систем, регулирующих функционирование и созревание Т-субпопуляции клеточного звена иммунитета, но также и в системы, метаболизирующие этанол (алкогольдегидрогеназа) и наиболее токсичный его метаболит - ацетальдегид (ацетальдегидрогеназа).

Учитывая, что алкоголь- и ацетальдегидрогеназа являются Zn-содержащими ферментами, а при хроническом активном гепатите и алкогольном циррозе в крови снижается содержание цинка на фоне повышения токсических металлов (свинца и кадмия), целесообразно назначение намацита по 2 таб. 3 раза в день в течение 1-2 мес, энтеросгеля и сорбента СКН по 10 г в день 15-20 дней. Особого внимания заслуживает применение нового сорбента - белосорба, который назначается по 5-8 таб. 3 раза вдень.

При наличии очагов некроза в печени или цитолитического синдрома целесообразно также назначать гепатопротекторы-репаранты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (лецитин-фосфатидилхолин) для восстановления разрушенных патологическим процессом мембран гепатоцита. К таким препаратам относят эссенциале Н, ливолин-форте, липин.

При алкогольных циррозах эссенциале Н следует назначать в течение 10-20 дней в/в в сочетании с капсулами, затем в течение 2-3 мес. применять ессенциале или ливолин перорально по 1-2 капс. 3 раза вдень. Кроме того, витамины А, Е, С и микроэлементы - цинк, селен способствуют устранению вторичного иммунодефицита, ярко выраженного при циррозе печени алкогольной этиологии.

При алкогольном циррозе печени, особенно если он сопровождается нарушением психоэмоциональной сферы больного, в виде депрессии или возбуждения, целесообразно назначение адеметионина (гептрала) по 400 мг в первые 2-3 нед. в/в и перорально, в последующие 2-4 нед. перорально по 400 мг дважды вдень.

При циррозе печени алкогольной этиологии и без выраженных проявлений печеночной энцефалопатии назначают цитраргинин по 1-2 ампулы питьевого раствора 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.

Бетаина цитрат обладает общим дезинтоксикационным действием, a L-аргинин повышает детоксическую функцию печени за счет интенсификации аргиназы, основного фермента орнитинового цикла. Учитывая, что L-аргинин инициирует повышение активности NO-синтетазы и, таким образом, образование оксида азота, при начальных стадиях цирроза печени этот препарат можно назначать, так как он способствует улучшению микроциркуляции и портального кровотока в печени. Однако при наличии печеночной энцефалопатии II-III стадии, печеночно-почечного синдрома и хронической печеночной недостаточности цитраргинин противопоказан, поскольку при этих состояниях резко повышается продукция кишечного эндотоксина, который ответственен за чрезмерное образование оксида азота. Оксид азота является периферическим вазодилататором, а при наличии преренальной азотемии (уремии), характерной для печеночно-почечного синдрома, может усугубить олигоурию и степень тяжести почечной недостаточности.

Отказ от алкоголя на определенной стадии сопровождается прекращением прогрессирования цирроза и исчезновением признаков воспалительной и некротической активности. Продолжение употребления алкоголя приводит к обострению воспалительного и дистрофического процесса или к развитию на фоне цирроза острого алкогольного гепатита.

У больных компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени без печеночной энцефалопатии и наличия признаков печеночно-клеточной недостаточности показано парентеральное питание. Диета больных алкогольным циррозом должна содержать достаточное количество белка и суточный набор необходимых водо- и жирорастворимых витаминов и микроэлементов.

В случае сопутствующего хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью или мальабсорбции назначают микросферированные и микро-таблетированные современные препараты панкреатина - креон, панцитрат и др. Дозировка индивидуальна. Традиционно и по настоящее время для лечения алкогольного цирроза печени применяется пропилтиоурацил. Канадскими врачами опубликованы результаты многолетнего лечения цирроза печени алкогольной этиологии пропилтиоурацилом, который больные получали по 150 мг 2 раза в день в течение 3 мес. Далее лечение продолжалось при условии отсутствия явлений гипотиреоза. При двухлетнем наблюдении отмечено снижение летальности в основной группе в 2 раза по сравнению с контрольной, больные которой не принимали препарат.

Имеются сообщения о том, что для уменьшения фибротизации печени в начальных стадиях алкогольного цирроза целесообразно в течение 6 мес. назначать колхицин в дозе 1 мг/сут. Лечение портальной гипертензии и ее конечной стадии - отечно-асцитического синдрома, пищеводно-желудочных кровотечений, печеночной энцефалопатии гепаторенального синдрома, гиперспленизма, асцита-перитонита - проводится по общепринятой схеме, описанной в соответствующих разделах данной главы.