Геморрагические осложнения цирроза печени

Варикозное расширение вен пищевода и желудка находят у 60% больных циррозом печени, из которых 25% погибают от острых пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии - наиболее частая причина пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений и непосредственная причина смерти 1/3 больных циррозом печени. Сопутствующие циррозу печени эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного канала в редких случаях и обычно в терминальном периоде заболевания являются причиной обильных желудочно-кишечных кровотечений. Продолжительность жизни больных циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода зависит от стадии варикоза и степени активности патологических изменений в печени и колеблется от 1,5 до 25 лет.

Летальность после первого кровотечения составляет от 30 до 60%. На фоне кровотечения резко ухудшается функциональная способность печени, часто образуются массивные гипоксические некрозы в ней. При кровотечениях у больных возникают или нарастают желтуха, энцефалопатия, прогрессивно ухудшаются показатели функциональных проб печени, хотя при этом величина асцита и размеры селезенки могут уменьшаться в связи с переходом асцитической жидкости в сосудистое русло и снижением портального давления.

Кровотечение возникает в периоде портального гипертонического криза, когда внезапное повышение портального давления вызывает разрыв аневризм расширенной пищеводной или желудочной вены. Вероятность кровотечения положительно коррелирует с размерами варикозных узлов: в I стадии при эндоскопии видны линейные розовато-голубые вены в слизистой оболочке диаметром менее 2 мм, во II стадии - выдающиеся в просвет синеватые флебэктазии с нодулярными выпячиваниями диаметром 2-3 мм; в III стадии - узловато-извитые синие змеевидные стволы, часто доходящие до свода желудка и выступающие в просвет пищевода до середины его диаметра; в IV стадии - гроздевидные, заполняющие почти весь просвет пищевода темно-синие сосудистые пучки диаметром более 4 мм.

Наибольший риск острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка отмечается у больных (с более чем 15-20 мм) расширенной венечной веной желудка, определяемой при ангиографии. Причиной повышения портального давления чаще всего является тяжелая сосудистая и паренхиматозная декомпенсация цирроза печени. У больных с отечно-асцитическим синдромом кровотечения развиваются значительно чаще, чем у больных циррозом без асцита, и в 2 раза чаше заканчивается летальным исходом. Прогноз кровотечения относительно благоприятный у больных в доасцитическую стадию, без желтухи и с нормальным уровнем альбумина крови и неблагоприятен при наличии асцита, гипокалиемии, алкалоза, выраженной гепатоцеллюлярной недостаточности и активности воспалительного процесса в печени (уровень билирубина крови > 51 мкмоль/л, альбумина < 30 г/л, протромбиновый индекс < 40%, активность АсАТ > 1,1 мкмоль/л/ч) и при значительных кровопотерях, требующих для возмещения более 2 л крови или ее заменителей в комплексе с эритроцитной массой. У 15% больных циррозом печени острое массивное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала бывает первым проявлением латентно протекавшего заболевания. У них в отличие от больных с неповрежденной печенью при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или из других источников часто имеет место гипераммониемия. Это следствие эндогенной нагрузки катаболитами белка из-за скопления крови и продуктов ее распада в толстой кишке. После впервые возникшего кровотечения возрастает риск повторных кровотечений.

Классически кровотечение проявляется рвотой темной венозной кровью или «кофейной гущей». Первоначально может возникнуть необильная рвота, а спустя 0,5-1 ч появляется обильная кровавая рвота до 1,5-2 л и более крови. Через несколько часов появляется жидкий или вязкий дегтеобразный стул - мелена. Возможна спонтанная остановка кровотечения в пределах 12-24 ч с его повторением через 7-14 дней. Иногда первым и единственным симптомом бывает мелена. В таком случае кровотечение развивается исподволь, значительных нарушений гемодинамики в течение первых суток после начала кровотечения может не быть.

При эндоскопии через 6-12 ч после начала кровотечения разрыв варикозной вены у 70% больных определяется на уровне гастроэзофагеального перехода или над ним. У части больных кровоточат расширенные вены проксимальных отделов малой кривизны желудка под переходом в пищевод или вены нижней трети пищевода. Редкими причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного канала у больных циррозом являются острые и хронические язвы или эрозии, геморрагический гастрит или эзофагит и синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного соустья при длительной неукротимой рвоте).

При проведении эзофагогастродуоденоскопии при кровотечениях необходимо проявлять осторожность в отношении введения больших доз седативных препаратов из-за опасности прогрессирования энцефалопатии и аспирации крови в бронхиальное дерево легких. Эндоскопию при нарастающих кровотечениях следует выполнять после восстановления объема крови путем экстренного введения в вену плазмозамещающих растворов и одногруппной крови, эритроцитной массы с раствором альбумина или реополиглюкина. Перед эндоскопией желудок промывают несколькими литрами воды для удаления скопившейся в нем крови и сгустков.