Хронические гепатиты

В международной классификации болезней печени (1974, 1978) дано определение хронического гепатита как диффузного полиэтиологического воспалительного процесса в печени, обусловленного поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 мес. или не эволюционировал в цирроз печени. Срок 6 мес. определен для случаев, когда нет острого начала заболевания или болезнь развивается незаметно.

С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое характеризуется гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией купферовских клеток (звездчатых ретикулоэндотелиоцитов), умеренным фиброзом и дистрофией гепатоцитов некрозами паренхимы при сохранении цитоархитектоники долек печени, что отличает гепатит от цирроза печени.

На Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предложена новая классификация хронических гепатитов:

• аутоиммунный гепатит;
• холестатический гепатит;
• хронический вирусный гепатит В;
• хронический вирусный гепатит С;
• хронический вирусный гепатит D;
• лекарственный гепатит;
• хронический гепатит неясной этиологии.

Главным принципом классификации является определение этиологических критериев вирусных гепатитов и ассоциаций (супер-коинфекцией гепатита В и D, гепатита С и В), выделение фазы течения хронического вирусного гепатита В (репликация, интеграция), степени активности (по биохимическим синдромам цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, депрессии синтетической функции), стадии морфологических изменений.

Недостатками этой классификации является отсутствие в ней часто встречающегося алкогольного гепатита, токсической формы, неспецифического реактивного гепатита, сопровождающего хронические заболевания других органов (туберкулез, заболевания почек, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, тяжелое и длительное течение хронического панкреатита, язвенной болезни и другие заболевания). Кроме того, в Лос-Анджелесской классификации отсутствует хронический вирусный гепатит G, который был открыт только в 1995 г., и в настоящее время установлено, что он может протекать с высокой степенью активности, переходить в цирроз и осложняться гепатоцеллюлярной карциномой (цирроз-рак).

Европейской ассоциацией по изучению печени (1974) выделены две основные морфологические формы:

1. хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
2. хронический активный гепатит (ХАГ).

Разница между ними иногда бывает нечеткой.

При хроническом персистирующем гепатите наблюдается расширение портальных полей, инфильтрация имеет место в пределах желчных ходов и не распространяется в глубину дольки, ступенчатые некрозы наблюдаются крайне редко и характеризуют начало перехода в активный гепатит.

Хронический активный гепатит сопровождается большей выраженностью инфильтрации желчных ходов, проникновением в дольку и отделением части клеток, которые потом некротизируются, воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, при этом нарушается целостность пограничной пластинки, имеют место и ступенчатые, и мостовидные некрозы. В инфильтрате находятся плазмо- и лимфоциты, фиброзные поля превышают по распространенности таковые при хроническом персистирующем гепатите, цитоархитектоника долек иногда может быть нарушена, но узловой регенерации паренхимы печени не наблюдается.

Кроме хронического персистирующего и активного гепатита, выделяют хронический лобулярный гепатит, который характеризуется мелкими некрозами во второй и третьей зонах ацинусов, внутридольковой инфильтрацией, преобладающей над инфильтрацией портальных трактов. Иногда встречаются мультилобулярные некрозы, захватывающие несколько долей, которые определяют высокую степень активности хронического гепатита.

По этиологическому фактору хронические гепатиты можно разделить на:

• вирусный (В, С, D, G, F, ТiТi, SUN);
• токсический, токсико-аллергический (гепатотропные яды и лекарства, алкоголь, радиационные поражения);
• метаболический (болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, недостаточность а₁-антитрипсина);
• идиопатические (аутоиммунные и др.);
• неспецифический реактивный гепатит;
• вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

По морфологическому признаку хронические гепатиты делятся на:

• персистирующий;
• активный;
• лобулярный.

Клинически по активности процесса различают:

• активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степени активности);
• неактивный;
• некротизирующая форма.

До сих пор остается нерешенной проблема классификации хронических гепатитов. На Всемирных гастроэнтерологических конгрессах, Европейских гастроэнтерологических неделях констатировалось, что традиционная морфологическая классификация хронических гепатитов устарела. Эта классификация формировалась до открытия некоторых гепатотропных вирусов и была основана на разграничении больных с хроническим агрессивным гепатитом, в том числе аутоиммунной этиологии, от больных с хроническим персистирующим гепатитом различного происхождения. В ней не выделено инфекционной и неинфекционной причины гепатита и не учитывается активность инфекционного процесса.

Согласно МКБ 10-го пересмотра:

• К 70. Алкогольная болезнь печени
• К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени
• К 70.1. Алкогольный гепатит
• К 70.9. Алкогольная болезнь печени, неуточненная
• К 71. Токсическое повреждение печени
• К 71.0. Токсическое повреждение печени с холестазом
• К 71.1. Токсическое повреждение печени с некрозом печени
• К 71.2. Токсическое повреждение печени с острым гепатитом
• К 71.3. Токсическое повреждение печени с хроническим персистирующим гепатитом
• К 71.4. Токсическое повреждение печени с хроническим лобулярным гепатитом
• К 71.5. Токсическое повреждение печени с хроническим активным гепатитом
• К 71.8. Токсическое повреждение печени с другими нарушениями печени
• К 71.9. Токсическое повреждение печени, неуточненное
• К 73. Хронический гепатит, не классифицируемый в других рубриках
• К 73.0. Хронический персистирующий гепатит
• К 73.1. Хронический лобулярный гепатит
• К 73.2. Хронический активный гепатит
• К 73.8. Другой хронический гепатит, не классифицируемый в других рубриках
• К 73.9. Хронический гепатит, неуточненный
• К 75.2. Неспецифический реактивный гепатит
• К 75.3. Гранулематозный гепатит
• К 76.0. Жировая дегенерация печени
• В 15. Острый гепатит А
• В 15.0. Гепатит А с печеночной комой
• В 15.9. Гепатит А без печеночной комы
• В 16. Острый гепатит В
• В 16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
• В 16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
• В 16.2. Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
• В 16.9. Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
• В 17. Другие острые вирусные гепатиты
• В 17.0. Острая дельта (супер)-инфекция у вирусоносителя гепатита В
• В 17.1. Острый гепатит С
• В 17.2. Острый гепатит Е
• В 17.8. Другие уточненные острые вирусные гепатиты
• В 18. Хронический вирусный гепатит
• В 18.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
• В 18.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
• В 18.2. Хронический вирусный гепатит С
• В 18.8. Другой хронический вирусный гепатит
• В 18.9. Хронический вирусный гепатит, неуточненный
• В 19. Неуточненный вирусный гепатит
• В 19.0. Неуточненный вирусный гепатит с комой
• В 19.9. Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы